病人治疗/检查前健康评估问卷(范静宇制)

尊敬的患者:您好!为了确保您在治疗或检查前能够获得最合适的医疗服务,并保障您的安全与健康,我们特制定了此份详细的调查问卷。请您根据自身的实际情况认真填写以下问题,您的信息将有助于我们更好地了解您的健康状况,并为即将进行的治疗或检查提供重要的参考。本问卷已通过医院伦理委员会审批。您提供的所有信息将严格保密,仅用于学术研究,不会影响您的正常诊疗。您有权拒绝填写或随时退出,无需任何理由。
*
1.
您的姓名:       您的职业:
*
2.
您的年龄范围
18岁以下
18-30岁
31-50岁
51-70岁
70岁以上
*
3.
您的性别
男
女
*
4.
您的联系方式
*
5.
您此次前来是为了治疗或检查哪方面的疾病或症状?请简要描述
*
6.
您是否患有以下慢性疾病?【多选题】
心脏病
高血压
糖尿病
呼吸系统疾病
消化系统疾病
其他
*
7.
您是否有过敏史?
是
否
*
9.
您是否正在服用任何药物?
是
否
*
11.
您是否经常进行体育锻炼?
每天
每周几次
偶尔
从不
*
12.
您是否有吸烟、饮酒习惯?
从不偶尔经常已戒
吸烟
吸烟
饮酒
饮酒
*
13.
您是通过什么途径了解到即将进行的治疗或检查的?
医生推荐
朋友/家人介绍
网络搜索
其他
*
14.
您是否希望在治疗/检查前获得心理支持或咨询服务?
是
否
*
15.
您所在的省市区
*
16.
您对我们的调研方式的满意程度
很不满意
很满意
问卷星提供技术支持
举报