门诊调查问卷

尊敬的多囊卵巢综合症（PCOS）患者：您好！本问卷旨在了解PCOS患者的基本信息、生活方式及生活习惯，以便更好地为患者提供个性化的健康管理建议。您的回答将被严格保密，仅用于统计分析。感谢您的支持和配合！
基本信息
*
1.
姓名
2.
年龄:岁*
*
3.
职业
学生
上班族
自由职业
退休
无
其他（具体为）
*
4.
职业类型:
白班固定
轮班制/倒班制
自由职业
无
其他（具体为）
*
5.
教育程度:
初中及以下
高中/中专
本科/大专
硕士及以上
*
6.
婚姻状况
已婚
未婚
离异
7.
BMI:身高cm 体重kg*
8.
腰围:cm 臀围:cm （测量值）*
*
9.
是否尝试过怀孕
是
否
*
10.
当前治疗方案:
二甲双胍
避孕药
促排卵药物
无
其他（具体为）
*
11.
合并代谢性疾病（可多选）:【最少选择1项】
2型糖尿病
高脂血症
脂肪肝
高血压
高尿酸血症
无
其他（具体为）
*
12.
代谢症状（近3个月）:
餐后嗜睡
饥饿感频繁
黑棘皮征
无
*
13.
压力水平（过去1个月）:
无压力
中度压力
重度压力
清晨型与夜晚型量表(MEQ)
*
14.
如果你能够完全自由地计划白天的时间，你会在什么时间起床?
【5】5:00-6:30
【4】6:30-7:45
【3】7:45-9:45
【2】9:45-11:00
【1】11:00-12:00
*
15.
如果你能够完全自由地计划夜晚的时间，你会在什么时间上床睡觉?
【5】20:00-21:00
【4】21:00-22:15
【3】22:15-00:30
【2】00:30-1:45
【1】1:45-3:00
*
16.
如果你必须在早上某个特定的时间起床，你有多大程度上会依赖闹钟把你叫醒?
【4】完全不依赖
【3】轻度依赖
【2】比较依赖
【1】完全依赖
*
17.
假设你在一个良好的睡眠环境中（没有任何声音/事情打扰），你会觉得早上起床困难吗?
【4】非常容易
【3】比较容易
【2】比较困难
【1】非常困难
*
18.
早上醒来后的半小时内你感觉有多清醒?
【4】非常清醒
【3】比较清醒
【2】略微清醒
【1】非常不清醒
*
19.
早上醒来后的半小时内你的食欲怎么样?
【4】非常有食欲
【3】比较有食欲
【2】比较没食欲
【1】完全没食欲
*
20.
早上醒来后的半小时内你感觉疲惫吗?
【4】非常精神
【3】比较精神
【2】略感疲惫
【1】非常疲惫
*
21.
当你第二天没有任何安排时，相较于平时的通常作息时间，你会选择什么时间去睡觉?
【4】较平时没太大差异或从不晚睡
【3】较平时推迟不到1小时
【2】较平时推迟1-2小时
【1】较平时推迟超过2小时以上
*
22.
假设从今天起你要开始运动，你的朋友建议你一周运动两次，每次一小时，时间在早上7:00-8:00。只考虑你自己生物钟的话，你觉得这个运动计划对你来说执行难度如何?
【4】很容易执行
【3】可以执行
【2】比较难执行
【1】非常难执行
*
23.
在夜晚你大约在什么时间会感到疲惫，并认为需要睡觉?
【5】20:00-21:00
【4】21:00-22:15
【3】22:15-00:45
【2】00:45-2:00
【1】2:00-3:00
*
24.
你有一场脑力消耗很大的考试，考试时间为2小时。假设你可以自由选择考试时间，你认为在你最舒服的节奏下，会选择以下哪个时间段进行考试?
【6】8:00-10:00
【4】11:00-13:00
【2】15:00-17:00
【0】19:00-21:00
*
25.
如果你晚上11点上床睡觉，你认为你会有多疲惫?
【5】非常疲惫
【3】比较疲惫
【2】有一点疲惫
【0】一点都不疲惫
*
26.
由于某种原因你比平时晚睡了几个小时，但又不需要在第二天早上特定的时间起床，你最可能经历下面哪件事?
【4】按平时的时间醒来，并且不会再睡回笼觉
【3】按平时的时间醒来，但感觉昏昏欲睡
【2】按平时的时间醒来，然后再睡
【1】推迟时间起床
*
27.
假设有一天为了夜班值守你必须在凌晨4-6点之间保持清醒，并且第二天没有任何安排。你认为你最可能经历以下哪种情况?
【4】在值班前睡足
【3】在值班先好好睡一觉，完成值班后再打个盹
【2】在值班前先打个盹，完成值班后再好好睡
【1】一直到值班结束后再去睡觉
*
28.
假设你必须要做2个小时的重体力活。在你可以自由支配的一天中，只考虑自己舒服的节奏，你会选择以下哪个时间段进行?
【4】8:00-10:00
【3】11:00-13:00
【2】15:00-17:00
【1】19:00-21:00
*
29.
假设你决定参加高强度的体育锻炼。你的朋友建议你一周运动两次，每次一小时，时间在22:00-23:00。只考虑自己的生物钟，你觉得这个运动计划对你来说执行难度如何?
【4】非常难执行
【3】比较难执行
【2】可以执行
【1】很容易执行
*
30.
假设你可以选择自己的工作时间。如果你每天工作5小时（包括休息时间），你的工作非常有趣，而且会根据业绩结算工资。你会选择从以下哪个时间段开始工作?
【5】4:00-8:00之间开始
【4】8:00-09:00之间开始
【3】09:00-14:00之间开始
【2】14:00-17:00之间开始
【1】17:00-04:00之间开始
*
31.
你认为自己在一天中的哪个时间段精神状态最好?
【5】5:00-8:00
【4】8:00-10:00
【3】10:00-17:00
【2】17:00-22:00
【1】22:00-05:00
*
32.
如果有一种说法是人可分为“早鸟型”和“夜猫型”，你认为你自己属于哪一类型?
【6】绝对“早鸟型”
【4】“早鸟型”多于“夜猫型”
【2】“夜猫型”多于“早鸟型”
【0】绝对“夜猫型”
慕尼黑睡眠质量问卷 (MCTQ)
*
33.
近1个月内，您最明显的一次头痛发作时，按以下标准评分（0分=完全无头痛，10分=能想象到的最剧烈头痛，分数越高头痛越严重）？
完全无头痛
剧烈头痛
34.
过去三个月，工作日（如周一至周五）您通常在上床（请注意:上床以后仍然会保持一段时间的清醒！此处填写上床时间为准备睡觉，还未睡着时间，如22:30）*
35.
过去三个月，工作日（如周一至周五）您通常入睡的时间是（如23:30）*
36.
过去三个月，工作日（如周一至周五）您通常需要分钟能够入睡（请估算从关灯或放下手机准备睡觉到真正睡着所需的时间）*
37.
过去三个月，工作日（如周一至周五）您通常在醒来（醒来时间，不是起床时间，如7:00）*
*
38.
过去三个月，工作日（如周一至周五）您通常是被闹钟叫醒的
•是
•否
39.
过去三个月，工作日（如周一至周五）您通常在分钟后起床（从醒来到下床时间如20分钟）*
40.
过去三个月，休息日（如周六周日）您通常在上床（请注意:上床以后仍会保持一段时间的清醒！此处填写上床时间）*
41.
过去三个月，休息日（如周六周日）您通常入睡的时间是（即睡着时间，如23:00）*
42.
过去三个月，休息日（如周六周日）您通常需要分钟能够入睡（从关灯放下手机准备入睡到睡着的时间如20分钟）*
43.
过去三个月，休息日（如周六周日）您通常在醒来（即早上清醒时间如8:00）*
*
44.
过去三个月，休息日（如周六周日）您通常是被闹钟叫醒的
是
否
45.
过去三个月，休息日（如周六周日）您通常在分钟后起床（从醒来到下床时间如30分钟）*
*
46.
过去三个月，休息日（如周六周日）您在休息日是否可以自由选择睡眠时间:
是
否（请注明原因）
47.
平均来讲您每天呆在户外日光下（指头顶没有天花板遮挡的情况，如走路、运动、在阳台等）的时间长度:
        工作日（周一至周五）:每天小时
        休息日（周六周日）   :每天小时
*
匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）
*
48.
最近1个月，您晚上上床睡觉通常为几点钟？（上床睡觉时间为放下手机准备入睡时间）（例如：22:00（24小时制）
*
49.
最近1个月，您从上床到入睡通常需要多长时间？
≤15分钟（0分）
16--30分钟（1分）
31--60分钟（2分）
＞60分钟（3分）
*
50.
最近1个月，您通常在早晨几点起床？（不是醒来时间，是下床时间）（例如：07:00（24小时制）
*
51.
最近一个月，您每晚实际睡眠时间是多少小时？（如7个小时）
*
52.
最近1个月，您每夜实际睡眠几个小时？（不等于卧床时间）
＞7小时（0分）
6--7小时（1分）
5--6小时（2分）
＜5小时（3分）
*
53.
近1个月，是否有因入睡困难(入睡时间>30分钟)影响睡眠而感到烦恼?
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≥3次/周（3分）
*
54.
夜近1个月，是否有因夜间易醒或早醒影响睡眠而感到烦恼?
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≥3次/周（3分）
*
55.
近1个月，是否有因夜间去厕所影响睡眠而感到烦恼?
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
*
56.
近1个月，是否有因呼吸不畅影响睡眠而感到烦恼?
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
*
57.
近1个月，是否有因咳嗽或鼾声高影响睡眠而感到烦恼?
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
*
58.
近1个月，是否有因感觉冷影响睡眠而感到烦恼?
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
*
59.
近1个月，是否有因感觉热影响睡眠而感到烦恼?
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
*
60.
近1个月，是否有因做噩梦影响睡眠而感到烦恼?
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
*
61.
近1个月，是否有因疼痛不适影响睡眠而感到烦恼?
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
*
62.
近1个月，是否有因其它情况影响睡眠而感到烦恼?（请写明原因）
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
*
63.
近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量怎样?
很好（0分）
较好（1分）
较差（2分）
很差（3分）
*
64.
近1个月，您是否有用药物催眠?
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
*
65.
最近1个月，您常感到困倦吗？
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
*
66.
最近1个月，您做事情的精力不足吗？
没有（0分）
偶尔有（1分）
有时有（2分）
经常有（3分）
心理评估
PHQ-9抑郁量表（请根据近一个月的状态填写）
*
67.
做事时提不起劲或没有兴趣
基本没有
有几天
大约一半时间
几乎每天
*
68.
感到心情低落、沮丧或绝望
基本没有
有几天
大约一半时间
几乎每天
*
69.
入睡困难、睡不安稳或明显嗜睡
基本没有
有几天
大约一半时间
几乎每天
*
70.
感觉心情低落或没有活力
基本没有
有几天
大约一半时间
几乎每天
*
71.
食欲不振或暴饮暴食
基本没有
有几天
大约一半时间
几乎每天
*
72.
觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或觉得让家人失望
基本没有
有几天
大约一半时间
几乎每天
*
73.
对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力
基本没有
有几天
大约一半时间
几乎每天
*
74.
动作或说话速度缓慢到别人已经觉察？或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
基本没有
有几天
大约一半时间
几乎每天
*
75.
有自杀或伤害自己的念头
基本没有
有几天
大约一半时间
几乎每天
GAD-7焦虑量表（根据近一个月的情况填写）
*
76.
感觉紧张、焦虑或急切
基本没有
有几天
大约一半时间
几乎每天
*
77.
不能够停止或控制担忧
基本没有
有几天
大约一半时间
几乎每天
*
78.
对各种各样的事情担忧过多
基本没有
有几天
大约一半时间
几乎每天
*
79.
很难放松下来
基本没有
有几天
大约一半时间
几乎每天
*
80.
由于担忧而坐立不安
基本没有
有几天
大约一半时间
几乎每天
*
81.
容易烦恼或急躁
基本没有
有几天
大约一半时间
几乎每天
*
82.
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
基本没有
有几天
大约一半时间
几乎每天
饮食及运动方式
*
83.
饮食习惯【多选题】
高糖饮食
高脂饮食
高盐饮食
素食
均衡饮食
其他
*
84.
您经常吃的食物【多选题】
炸鸡汉堡
螺蛳粉
面包蛋糕
麻辣烫
辣子鸡
蔬菜
内脏
肥肉
其他
*
85.
每周高糖饮食频率（奶茶/甜点）
≤1次
2-4次
≥5次
*
86.
每周夜间加餐频率（22点后）
无
1-3次
≥4次
*
87.
您常喝的饮料【多选题】
汽水
奶茶
咖啡
酸奶
纯牛奶
酒
其他
*
88.
您每天饮水量大约多少
500ml以下
500ml-1000ml
1000ml以上
*
89.
您是否吸烟饮酒【多选题】
长期吸烟（每日量）
偶有吸烟
长期饮酒（每日量）
社交饮酒
不吸烟，不饮酒
*
90.
您经常保持的姿势【多选题】
久站
久坐
平躺
其他
*
91.
久坐时间
每天久坐时间不足4小时
每天久坐4-6小时
每天久坐6小时以上
*
92.
每周运动频率
从不运动
每周1-2次
每周3-5次
每天运动
*
93.
每次运动时长
30分钟以内
30-60分钟
60分钟以上
*
94.
您每天的步行步数
5000一下
5000-10000步
10000步以上
*
95.
压力水平（过去1个月）:
无压力
中度压力
重度压力
*
96.
是否尝试过生活方式(如限制饮食、运动或规律作息)进行干预
是，坚持了一段时间
是，但没有坚持下来
否
*
97.
如果进行生活方式干预改善PCOS症状，您认为以下哪种方式最容易实现【多选题】
限制饮食
加强运动
规律作息
都不能（请填写原因）
*
98.
若通过运动的方式进行干预，您最能接受的形式是【多选题】
饭后散步1小时
每日打卡走一万步
慢跑30分钟
跳绳1000个
跳操30分钟
其他
*
99.
若以调整作息（早睡早起）的方式进行干预，您觉得可行性为
非常困难
比较困难
一般
比较容易
非常容易
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