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青少年健康与福祉调查问卷三个月 第二组
录音中...
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1.
您的学校
临清市京华中学
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2.
您的班级：
请选择
八年级6班
八年级13班
九年级15班
九年级25班
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3.
您的姓名
（2到4字）
*
4.
请输入您的身份证号码：
*
5.
如果
有严重的情绪问题，您是否会去寻求专业帮助？
肯定会去
可能会去
可能不会去
肯定不会去
WHO-5
*
6.
请仔细阅读以下每个描述，选择
在过去三个月内
最符合自己真实情况的选项
总是
经常
有时
偶尔
很少
从不
我感觉快乐、心情舒畅
我感觉快乐、心情舒畅
我感觉宁静和放松
我感觉宁静和放松
我感觉充满活力，精力充沛
我感觉充满活力，精力充沛
我睡醒时感到清新，得到足够休息
我睡醒时感到清新，得到足够休息
我每天的生活充满了有趣的事情
我每天的生活充满了有趣的事情
DASS-21
*
7.
请仔细阅读以下每个描述，选择
在过去三个月内
最符合自己真实情况的选项
完全不符合
部分符合
大部分符合
完全符合
我发现很难让自己安静下来
我发现很难让自己安静下来
我感到嘴巴很干
我感到嘴巴很干
我好像一点都没有感觉到任何愉快、舒畅
我好像一点都没有感觉到任何愉快、舒畅
我感到呼吸困难（例如：气喘或透不过气来）
我感到呼吸困难（例如：气喘或透不过气来）
我发现很难主动去做事情
我发现很难主动去做事情
我对所处的环境（情况）容易反应过度
我对所处的环境（情况）容易反应过度
我感到颤抖（例如：手抖）
我感到颤抖（例如：手抖）
我觉得自己消耗了很多精力
我觉得自己消耗了很多精力
我担心一些可能让自己恐慌或出丑的场合
我担心一些可能让自己恐慌或出丑的场合
我觉得自己对不久的将来没有什么可期盼的
我觉得自己对不久的将来没有什么可期盼的
完全不符合
部分符合
大部分符合
完全符合
我感到忐忑不安
我感到忐忑不安
我感到很难放松自己
我感到很难放松自己
我感到忧郁沮丧
我感到忧郁沮丧
我对阻碍我手头上工作的事情感到无法容忍
我对阻碍我手头上工作的事情感到无法容忍
我感到快要崩溃了
我感到快要崩溃了
我对任何事情都无法充满热情
我对任何事情都无法充满热情
我感到自己不具备活着的价值
我感到自己不具备活着的价值
我发觉自己很容易被触怒
我发觉自己很容易被触怒
即使在没有明显的体力活动时，我也感到心律不正常
即使在没有明显的体力活动时，我也感到心律不正常
我无缘无故地感到害怕
我无缘无故地感到害怕
我感到生命毫无意义
我感到生命毫无意义
ASBI
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8.
请仔细阅读以下每个关于您
在学习方面的
描述，选择最符合自己真实情况的选项
很不符合
不太符合
不太确定
有点符合
非常符合
我能够精力充沛地投入学习
我能够精力充沛地投入学习
最近感到心里很空，不知道该干什么
最近感到心里很空，不知道该干什么
我学习太差了，真想放弃
我学习太差了，真想放弃
我能够经常达到自己的目标
我能够经常达到自己的目标
一天的学习结束，我感觉到疲劳至极
一天的学习结束，我感觉到疲劳至极
我觉得自己反正学不懂，学不学都无所谓
我觉得自己反正学不懂，学不学都无所谓
当学习时，我忘记了周围的一切
当学习时，我忘记了周围的一切
最近一段时间，我常常感到筋疲力尽
最近一段时间，我常常感到筋疲力尽
在学习方面，我体会不到成就感
在学习方面，我体会不到成就感
我觉得学习对我没有意义
我觉得学习对我没有意义
很不符合
不太符合
不太确定
有点符合
非常符合
我能够很好地应付考试
我能够很好地应付考试
在学校，我经常感到筋疲力尽
在学校，我经常感到筋疲力尽
我抱着玩世不恭的态度学习
我抱着玩世不恭的态度学习
我能有效地解决自己学习中出现的问题
我能有效地解决自己学习中出现的问题
我总是能够轻松应付学习方面的问题
我总是能够轻松应付学习方面的问题
我很容易掌握所学知识
我很容易掌握所学知识
SRBQC
*
9.
请仔细阅读以下每个描述，选择最符合自己真实情况的选项
完全不同意
部分不同意
不确定
部分同意
完全同意
早上醒来后还是觉得累，没有精神
早上醒来后还是觉得累，没有精神
在学校的时间过得慢一些
在学校的时间过得慢一些
记住课堂上所学的知识不容易
记住课堂上所学的知识不容易
听课时，容易犯困
听课时，容易犯困
上课或做作业时，注意力不如玩电脑或玩手机时集中
上课或做作业时，注意力不如玩电脑或玩手机时集中
上学是件让人筋疲力尽的事情
上学是件让人筋疲力尽的事情
把课堂上学的知识弄懂不容易
把课堂上学的知识弄懂不容易
在学校容易发生倒霉的事情
在学校容易发生倒霉的事情
周末想起学校会心情不好
周末想起学校会心情不好
做作业需要有人监督，才能完成
做作业需要有人监督，才能完成
完全不同意
部分不同意
不确定
部分同意
完全同意
上学让人紧张和害怕
上学让人紧张和害怕
放学后，想迫不及待地离开学校
放学后，想迫不及待地离开学校
课堂上不想听讲时，可以做与学习无关的事情
课堂上不想听讲时，可以做与学习无关的事情
作业中遇到的难题，可以不做
作业中遇到的难题，可以不做
早上起床上学是件困难的事情
早上起床上学是件困难的事情
跟老师对着干，很开心
跟老师对着干，很开心
除了必须完成的作业，其他练习可以不做
除了必须完成的作业，其他练习可以不做
在课堂上捣乱很好玩
在课堂上捣乱很好玩
老师不检查作业的话，可以不做
老师不检查作业的话，可以不做
CHU9D
以下这些问题是问您今天感觉怎么样。对每一个问题，阅读所有答案后，再找出哪一个
最像您今天的情况
。
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10.
发愁
今天我不觉得发愁
今天我觉得稍微有点发愁
今天我觉得有点发愁
今天我觉得有些发愁
今天我觉得很发愁
*
11.
伤心
今天我不觉得伤心
今天我觉得稍微有点伤心
今天我觉得有点伤心
今天我觉得有些伤心
今天我觉得很伤心
*
12.
疼痛
今天我没有任何疼痛（身体任何部位）
今天我稍微有点疼痛(身体任何部位)
今天我有点疼痛(身体任何部位)
今天我有些疼痛（身体任何部位）
今天我疼痛（身体任何部位）很厉害
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13.
累
今天我不觉得累
今天我觉得稍微有点累
今天我觉得有点累
今天我觉得有些累
今天我觉得很累
*
14.
恼怒
今天我不觉得恼怒
今天我觉得稍微有点恼怒
今天我觉得有点恼怒
今天我觉得有些恼怒
今天我觉得很恼怒
*
15.
课堂作业/家庭作业（例如读书、写字、做功课）
今天我做课堂作业/家庭作业没有问题
今天我做课堂作业/家庭作业有几个问题
今天我做课堂作业/家庭作业有一些问题
今天我做课堂作业/家庭作业有很多问题
今天我不能完成课堂作业/家庭作业
*
16.
睡觉
昨天晚上我睡觉没有问题
昨天晚上我睡觉有点问题
昨天晚上我睡觉有些问题
昨天晚上我睡觉有很多问题
昨天晚上我一点也睡不着
*
17.
日常生活（吃饭、洗澡/淋浴、穿衣服等）
今天我的日常生活没有问题
今天我的日常生活有点问题
今天我的日常生活有些问题
今天我的日常生活有很多问题
今天我不能完成我日常生活中的事情
*
18.
参加活动的能力（和朋友在外面玩、参加体育运动、参与一些事情等）
今天我能够参加任何活动
今天我能够参加大部分活动
今天我能够参加一部分活动
今天我只能参加少部分活动
今天我不能够参加任何活动
心理/医疗服务利用情况
以下问题用于了解您
在过去3个月内
是否使用过心理或医疗服务，以及家庭为此实际支付的大致费用。“家庭实际支付费用”是指医保或其他报销后，由您或家人实际支付的金额。如果不清楚具体费用，请选择“不清楚/不方便回答”，不需要猜测。
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19.
过去3个月，您是否因为心理、情绪、压力、睡眠或学习适应问题，向学校心理老师寻求过帮助？
没有
有，1次
有，2次
有，3次及以上
不记得/不确定
*
20.
过去3个月，您是否因为心理、情绪、压力、睡眠或学习适应问题，去医院或门诊就诊过？
没有
有，1次
有，2次
有，3次及以上
不记得/不确定
*
21.
如有就诊，主要去了哪类科室？
【多选题】
心理科/精神科
儿科/儿童保健科
睡眠门诊
普通内科或其他科室
不清楚
其他
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22.
如有就诊，上述所有就诊中，医保或其他报销后，家庭实际支付的挂号、检查和治疗费用合计大约是多少？（不包括校外心理咨询费用和药物费用）
0元
1–100元
101–300元
301–500元
501–1000元
1000元以上
不清楚/不方便回答
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23.
过去3个月，您是否接受过校外心理咨询、心理治疗或心理辅导？
没有
有，1次
有，2次
有，3次及以上
不记得/不确定
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24.
如有校外心理咨询、心理治疗或心理辅导，家庭实际支付的费用合计大约是多少？
0元
1–300元
301–600元
601–1000元
1001–2000元
2000元以上
不清楚/不方便回答
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25.
过去3个月，您是否因为心理、情绪、压力、睡眠或学习适应问题服用过相关药物？
没有
有
不清楚
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26.
如有服药，医保或其他报销后，家庭实际支付的药物费用合计大约是多少？
0元
1–100元
101–300元
301–500元
501–1000元
1000元以上
不清楚/不方便回答
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27.
过去3个月，您是否因为心理、情绪、压力、睡眠或学习适应问题请假或缺课？
没有
有，半天以内
有，1天
有，2–3天
有，4天及以上
不记得/不确定
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28.
回想上学期上的心理课，您觉得它更接近以下哪一种？
一种新设计的、有特别主题和活动的心理课
和以前类似的、常规的心理课
*
29.
您对自己上面这个猜测有多大把握？
完全不确定
不太确定
一半一半
比较确定
非常确定
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