急性冠脉综合征患者PCI术后CPET依从性特征及促进方案设计调查表

项目名称:急性冠脉综合征患者PCI术后CPET依从性特征及促进方案设计
项目负责人:卢芳芳
承担单位:南京医科大学附属淮安一院
*
1.
研究阶段：
第一阶段（回顾性分析）
第二阶段（前瞻性干预）
2.
受试者编号:*
3.
入组日期:年月日*
4.
审核日期:年月日*
一、受试者基本信息
*
5.
姓名：
*
6.
性别：
男
女
7.
出生日期 :年月日*
8.
年龄:岁*
*
9.
联系电话:
*
10.
住院号：
*
11.
门诊号：
*
12.
身份证号：
*
13.
家庭住址：
*
14.
文化程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
15.
婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
*
16.
居住方式：
独居
与配偶同住
与子女同住
其他
*
17.
职业：
在职
退休
无业
其他
*
18.
医保类型：
职工医保
居民医保
自费
其他
*
19.
家庭月收入：
＜3000元
3000–5000元
5001–10000元
＞10000元
二、临床资料
*
20.
ACS类型：
ST段抬高型心肌梗死（STEMI）
非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）
不稳定型心绞痛（UA）
21.
诊断日期： 年月日*
22.
PCI手术日期： 年月日*
*
23.
病变血管：【多选题】
前降支
回旋支
右冠状动脉
左主干
多支病变
其他
24.
支架植入数量 枚*
*
25.
合并症：【多选题】
高血压
糖尿病
高血脂症
心力衰竭
心律失常
慢性肾病
慢阻肺
其他
26.
左心室射血分数（LVEF）： %*
27.
术前肌钙蛋白： ng/mL*
*
28.
术后用药：【多选题】
阿司匹林
氯吡格雷/替格瑞洛
他汀类
β受体阻滞剂
ACEI/ARB
其他
*
29.
既往PCI史：
无
有， 次
*
30.
既往心梗史：
无
有
*
31.
吸烟史：
从不
已戒
目前吸烟
*
32.
饮酒史：
从不
已戒
目前饮酒
三、心理社会评估
33.
运动自我效量表：评分分 ，评估日期年月日
34.
运动动机量表：评分分，评估日期年月日
35.
医院焦虑抑郁量表（HADS）：焦虑分，抑郁分，评估日期年月日
36.
社会支持评定量表(SSRS)：评分分，评估日期年月日
四、CPET检查情况
*
37.
是否完成CPET：
是
否
39.
CPET检查日期：年月日*
*
40.
检查方式：
功率自行车
运动平板
41.
峰值摄氧量（Peak VO₂）：mL/kg/min*
42.
无氧阈（AT）：mL/kg/min*
43.
峰值心率：次/分*
*
44.
峰值呼吸交换率（RER）：
*
45.
VE/VCO₂ slope：
*
46.
检查不良事件
无
有，描述：
*
47.
CPET认知教育
已完成
未完成
*
49.
动机性访谈：
已完成
未完成
*
51.
同伴经验分享：
已完成
未完成
*
53.
家属支持：
已完成
未完成
*
55.
便捷化安排：
已完成
未完成
*
57.
定期提醒：
已完成
未完成

六、结局评估（出院后4-6周）

*
59.
CPET完成率：
完成
未完成
60.
运动自我效能评分：分
61.
运动动机评分：分
62.
峰值摄氧量：mL/kg/min*
63.
无氧阈：mL/kg/min*
*
64.
不良事件：
无
有，描述：
*
65.
患者满意度
非常满意
满意
一般
不满意

七、研究完成情况

*
66.
是否完成研究：
是
否
68.
日期：年月日*
八、备注
69.
如有备注请填写：
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