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天劲优家10.13生血日·预约登记表
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欢迎参加天劲优家10.13生血日活动的预约登记！请您根据实际情况填写以下信息，以便我们为您提供更精准、贴心的服务。
一、基础信息
*
1.
您的姓名
*
2.
您的联系电话
*
3.
预约到店时间段
上午 09:00–10:00
上午 10:00–11:00
上午 11:00–12:00
上午 12:00–13:00
上午 13:00–14:00
下午 14:00–15:00
下午 15:00–16:00
下午 16:00–17:00
下午 17:00–18:00
下午 18:00–19:00
二、到店体验项目
*
4.
请勾选您本次想体验的免费项目
【多选题】
专家一对一问诊
中医体质辨识
气血骨健康筛查
拔罐/艾灸养生体验
成人骨密度健康筛查科普
儿童生长发育评估咨询
仅到场了解活动、暂不体验项目
三、个人健康情况调研
*
5.
您目前是否有以下亚健康/气血问题
【多选题】
气血不足、面色差、容易疲惫乏力
手脚冰凉、畏寒怕冷
睡眠差、多梦、易惊醒
头晕眼花、蹲起发黑
月经量少、推迟、气血亏虚
肩颈酸痛、腰背不适
免疫力差、易感冒
无明显不适，日常保养
其他身体症状
*
6.
是否有贫血、气血亏虚、术后体虚、产后调理需求
有长期调理需求
近期想改善气血
只是日常体检筛查
无相关需求
*
7.
本次是否带小朋友一同到店
不带孩子
带1名儿童（0-18岁）
带多名儿童
*
8.
孩子主要想咨询的问题
【多选题】
身高发育缓慢、想长高
挑食偏食、体质差
缺钙、骨密度偏低
脾胃虚弱、吸收差
仅顺带参与活动
四、顾客需求与锁客调研
*
9.
您最想通过本次生血日活动改善什么问题
*
10.
平时是否有定期养生、气血调理、骨骼养护习惯
长期坚持调理
偶尔调理
第一次尝试，想开始保养
*
11.
后续是否愿意接收门店节气养生、免费公益活动通知
愿意（优先享受门店福利）
不愿意
五、备注补充
12.
有无过敏史、基础疾病、特殊身体情况可备注
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