SRS-22量表

*
1.
您的姓名
*
2.
以下哪一项最能确切描述您在过去6个月中所经历的疼痛情况？
(5)没有
(4)轻微
(3)中度
(2)中重度
(1)重度
*
3.
以下哪一项最能确切描述您在过去1个月中所经历的疼痛情况？
(5)没有
(4)轻微
(3)中度
(2)中重度
(1)重度
*
4.
过去的6个月中，您是否感到过非常的紧张？
(5)没有
(4)略有一点
(3)有时
(2)大部分时间
(1)总是有
*
5.
如果您必须以目前脊柱的外形继续生活，您有何种感觉？
(5)非常愉快
(4)有点愉快
(3)没有愉快或不愉快
(2)有些不愉快
(1)很不愉快
*
6.
您目前的活动状况？
(1)卧床不起或轮椅
(2)基本没有活动
(3)轻体力劳动例如家务劳动
(4)中度手工劳动、中等量的运动例如行走和骑车
(5)无任何限制的活动
*
7.
您穿上衣服后外观如何?
(5)非常好
(4)好
(3)还可以
(2)不好
(1)很不好
*
8.
在过去的6个月中，您是否感到过情绪低落？什么事情都不能使您高兴起来？
(1)非常频繁
(2)频繁
(3)有时
(4)很少
(5)从没有
*
9.
休息时您曾经感到过背痛吗？
(1)非常频繁
(2)频繁
(3)有时
(4)很少
(5)从没有
*
10.
您目前的工作/学校活动程度如何?
(5)100％正常
(4)75%正常
(3)50%正常
(2)25%正常
(1)0％正常
*
11.
以下哪一项最确切描述了您躯干的外形(指除了头颅和四肢以外的身体其余部分)？
(5)非常好
(4)好
(3)还可以
(2)不好
(1)很不好
*
12.
以下哪一项最确切描述了您背部治疗的用药情况？
(5)没有
(4)每周或更少使用一般止痛药（如阿司匹林、扑热息痛、布洛芬等）
(3)每天使用一般止痛药
(2)每周或更少使用特效止痛药 (如：奇曼丁、吗啡类药物)
(1)每天使用特效止痛药
其他（用药名称/用药方法：每周或少于一周或每天）
*
13.
您的背部影响您做家务吗？
(5)完全没有
(4)很少
(3)有时
(2)频繁
(1)非常频繁
*
14.
在过去的6个月中，您的心情是否平静?
(5)每时每刻
(4)大部分时间
(3)有时候
(2)很少
(1)没有
*
15.
您觉得您的背部情况影响了您的人际关系吗?
(5)没有
(4)稍许有
(3)轻度
(2)中度
(1)严重
*
16.
您的背部问题是否给您和/或您的家庭造成经济困难?
(1)严重
(2)中度
(3)轻度
(4)稍微
(5)没有
*
17.
在过去的6个月中您有感到过情绪低落和悲伤吗?
(5)从来没有
(4)很少
(3)有时
(2)经常
(1)非常频繁
*
18.
在过去的3个月中您曾因背痛请过病假吗？如果有，有几天？
(5)0天
(4)1天
(3)2天
(2)3天
(1)4天或更多
*
19.
您外出的频率和您的朋友相比多还是少？
(5)多很多
(4)多
(3)一样
(2)少
(1)少很多
*
20.
以您目前的背部外观，您觉得自己有吸引力吗？
(5)是的, 非常有
(4)是的, 有点有
(3)一般
(2)不, 大概没有
(1)不, 完全没有
*
21.
在过去的6个月中，您感到快乐吗？
(1)从来没有
(2)很少感到
(3)有时感到
(4)大部分时间感到
(5)一直感到
*
22.
您对您背部的治疗结果满意吗?
(5)非常满意
(4)满意
(3)一般
(2)不满意
(1)非常不满意
*
23.
假如您再次患有同样的病情，您愿意采取同样的治疗吗？
（5）肯定愿意
（4）可能愿意
（3）不确定
（2）可能不愿意
（1）肯定不愿意
问卷星提供技术支持
举报