老年人养老服务需求调查问卷

尊敬的受访者：您好！
       为更好的了解我区域不同年龄段老年人的养老服务需求，完善养老服务体系，特开展本次调研，您的回答将严格保密，仅用于统计分析，请根据实际情况放心填写。感谢您的支持与配合！
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1.
您的年龄阶段是？
61～65岁
66～70岁
71～75岁
76岁及以上
50～55岁
56～60岁
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2.
您的居住情况是？
独居
与配偶同住
与子女或亲属同住
养老机构
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3.
您目前的健康状况如何？
良好，可完全自理
一般，需要少量帮助
较差，需要长期照料
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4.
您在日常生活中遇到的最大困难是【多选题】
行动不便（上下楼、出行等）
家务劳动（清洁、做饭等）
购物或办事
使用智能手机或智能设备
其他（请注明）
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5.
您对目前的居住环境是否满意？
非常满意（无障碍设施齐全）
一般（部分设施不便）
不满意(缺乏适老化改造）
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6.
您是否患有慢性疾病？（如高血糖，糖尿病等）
是（请注明疾病名称）
否
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7.
您就医时的主要困难是？【多选题】
医院距离远
挂号、排队繁琐
无人陪同
医疗费用高
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8.
您是否定期接受健康检查？
是（社区/医院提供）
否（因费用/不变）
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9.
您的主要经济来源是？
退休金/养老金
子女赡养
储蓄或投资
政府补贴
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10.
您认为养老经济压力如何？
无压力
有一定压力
压力较大（医疗护理费用高）
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11.
您是否经常感到孤独？
是（缺少陪伴或交流）
偶尔
否
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12.
您平时参与哪些社交活动？【多选题】
社区老年活动
兴趣小组（书法，舞蹈等）
志愿服务
几乎不参与
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13.
您是否愿意接受子女/亲属以外的人员提供生活照料服务？
非常愿意
比较愿意
一般
不太愿意
完全不愿意
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14.
您希望获得哪些精神支持？【多选题】
心理咨询
更多亲友探望
社区定期关怀
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15.
您最需要的养老服务是？【多选题】
上门护理（助浴、康复等）
送餐服务
日间托管
紧急呼叫设备
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16.
您对社区或机构养老服务的满意度如何？
满意（服务完善）
一般（服务不足）
从未接触过
17.
您对改善养老问题有哪些建议？
问卷星提供技术支持
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