深圳市南山区人民医院-慢性鼻窦炎伴鼻息肉和过敏性鼻炎调查问卷

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1.
您的姓名：
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2.
请输入您的出生日期：
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3.
您的性别：
男
女
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4.
您需要填写的问卷信息（该操作请咨询您的问诊医生）【多选题】
SNOT-22-鼻腔鼻窦结局测试
VAS-鼻部症状视觉评估量表
rTNSS-鼻部症状总分测试表和rTOSS-眼部症状总分测试表
RQLQ-变异性鼻炎患者生存质量调查问卷
ACT-哮喘控制测试
DLQI-皮肤病生活质量指标
用药需求量表
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5.
患者随访情况（该操作请咨询您的问诊医生）【多选题】
基线
第1次随访
第2次随访
第3次随访
第4次随访
第5次随访
6.
您的身高：
7.
您的体重：
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8.
请输入您的手机号码：
*
9.
您是否患有“三高”【多选题】
均无
高血糖
高血脂
高血压
其它：
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10.
您是否曾经吸烟
是
否
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11.
您是否有饮酒的习惯
是
否
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