2026年秋季学期学生心理健康调查问卷【家长版】

尊敬的家长:
您好!
孩子的心理健康是成长路上的重要基石。为更好地了解我校学生的心理状态,营造更适宜的成长环境,特开展本次心理健康状况排查。请您根据孩子的实际情况,如实填写问卷内容。
本问卷共16题,预计耗时2分钟。题目答案无对错之分,只需反映孩子的真实状态即可。您所提供的信息将严格保密,仅用于学校了解学生心理状况,请放心作答。
【特别说明】
本问卷中涉及家庭结构的题目,仅用于区分不同的家庭抚养类型(如原生家庭、单亲家庭、重组家庭、隔代抚养等),以便学校更有针对性地提供关怀支持。相关表述无任何贬义或标签化意图,选项本身不代表家庭“好”或“不好”。请您根据实际家庭情况如实勾选即可,感谢您的理解!
注:各类心理障碍和精神疾病均以医院诊断报告为准。如填写过程中有疑问,可私聊班主任咨询。

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孩子姓名:
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孩子性别:
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孩子年龄:
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1. 您的孩子是否属于留守学生?
(注:父母外出务工连续3个月以上,孩子由其他亲属监护。)
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2. 您的孩子是否家庭不完整?
(本选项指:因离异、分居、丧偶、长期外出务工等原因,孩子主要由父母一方或亲属抚养的家庭。)
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3.您的孩子是否曾被医院诊断为抑郁症?(包括抑郁状态)(以医院诊断报告为准)
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4.您的孩子是否曾被医院诊断为强迫症?(以医院诊断报告为准)
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5.您的孩子是否曾被医院诊断为焦虑症?(以医院诊断报告为准)
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6.您的孩子是否曾被医院诊断为神经衰弱?(以医院诊断报告为准)
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7.您的孩子是否曾被医院诊断为恐怖症?(以医院诊断报告为准)
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8.您的孩子是否曾被医院诊断为精神病性障碍?(以医院诊断报告为准)
(精神病性障碍:包括精神分裂症、偏执性精神病、反应性精神病、器质性精神病与症状性精神病等。)
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9.您的孩子是否曾被医院诊断为人格障碍?(以医院诊断报告为准)
(人格障碍:包括分裂型、偏执型、反社会型、表演型、冲动型、强迫型等类型人格障碍。)
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10.您的孩子是否曾被医院诊断为反应性精神障碍?(以医院诊断报告为准)
(反应性精神障碍:包括急性应激障碍、创伤后应激障碍、适应障碍等。)
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11.您的孩子是否曾被医院诊断为心理生理障碍?(以医院诊断报告为准)
(心理生理障碍:包括进食障碍、睡眠障碍、性心理障碍等。)
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12.您的孩子是否曾被医院诊断为其他精神疾病?(以医院诊断报告为准)
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13.您的孩子是否曾有自杀倾向或行为(意念、计划或自杀未遂史等)?
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14.您的孩子是否有严重自伤、自残行为?
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15.您的孩子是否有严重暴力行为?
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16.您的孩子是否遭遇家庭暴力?
感谢您的理解与配合,让我们共同守护孩子的心灵成长!
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