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贵阳市贵安新区马场镇老年人心理健康现状调查问卷
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第一部分：基本信息
说明：请在符合您情况的选项前打"√"
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
60-65岁
66-70岁
71-75岁
76-80岁
80岁以上
*
3.
您的受教育程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
4.
您的婚姻状况
已婚，配偶健在
丧偶
离异
未婚
*
5.
您的月收入水平
1000元以下
1000-2000元
2001-3000元
3001-5000元
5000元以上
*
6.
您的身体健康状况（自我评价）
很好
较好
一般
较差
很差
第二部分：心理健康评估
A. 抑郁情绪评估（GDS-15量表）
说明：请根据您最近两周的感受，对以下每个问题选择"是"或"否"
*
7.
您对自己的生活基本满意吗？
是（0分）
否（1分）
*
8.
您是否已放弃了许多活动和兴趣？
是（1分）
否（0分）
*
9.
您是否觉得生活空虚？
是（1分）
否（0分）
*
10.
您是否常常感到厌倦？
是（1分）
否（0分）
*
11.
您是否大多数时候感到精神好？
是（0分）
否（1分）
*
12.
您是否担心会有不好的事情发生？
是（1分）
否（0分）
*
13.
您是否大部分时间感到快乐？
是（0分）
否（1分）
*
14.
您是否经常感到无助？
是（1分）
否（0分）
*
15.
您是否宁愿待在家里而不愿外出做新鲜事？
是（1分）
否（0分）
*
16.
您是否觉得记忆力比大多数人差？
是（1分）
否（0分）
*
17.
您是否觉得现在活着很精彩？
是（0分）
否（1分）
*
18.
您是否觉得现在的情况很没有希望？
是（1分）
否（0分）
*
19.
您是否觉得大多数人都比您的情况好？
是（1分）
否（0分）
*
20.
您是否经常因为小事而烦恼？
是（1分）
否（0分）
*
21.
您是否经常想哭？
是（1分）
否（0分）
22.
抑郁评分
B. 焦虑情绪评估（GAD-7量表）
说明：请根据您最近两周的感受，选择每个问题最符合您情况的频率
*
23.
感到紧张、焦虑或急躁
从不（0分）
有时（1分）
经常（2分）
总是（3分）
*
24.
不能够停止或控制担忧
从不（0分）
有时（1分）
经常（2分）
总是（3分）
*
25.
对各种不同的事情担忧过多
从不（0分）
有时（1分）
经常（2分）
总是（3分）
*
26.
很难放松下来
从不（0分）
有时（1分）
经常（2分）
总是（3分）
*
27.
坐立不安，难以静坐
从不（0分）
有时（1分）
经常（2分）
总是（3分）
*
28.
变得容易烦恼或急躁
从不（0分）
有时（1分）
经常（2分）
总是（3分）
*
29.
感到害怕，好像要发生可怕的事情
从不（0分）
有时（1分）
经常（2分）
总是（3分）
30.
焦虑评分
第三部分：影响因素调查
A. 家庭居住方式
*
31.
您目前的居住状况
与配偶同住
与子女同住
与配偶及子女同住
独居
其他
*
32.
其他居住状况说明
*
33.
您家庭的人口数
1人
2人
3-4人
5人以上
*
34.
您与子女见面的频率
每天
每周2-3次
每周1次
每月1-2次
很少见面
B. 数字素养评估
*
35.
您是否会使用智能手机
是
否
*
36.
您使用智能手机的频率
每天多次
每天1-2次
偶尔使用
很少使用
*
37.
您使用智能手机的主要功能
【多选题】
打电话、发短信
微信聊天
看新闻
刷短视频（抖音、快手等）
拍照录像
网上购物
其他
38.
其他智能手机功能说明
*
39.
您是否能识别网络诈骗信息
完全能识别
基本能识别
有时能识别
很难识别
*
40.
您获取健康信息的主要渠道
电视
智能手机
报纸杂志
医生朋友
其他
41.
其他健康信息渠道说明
C. 社会支持
*
42.
您的主要社交活动
【多选题】
跳广场舞
打牌下棋
参加社区活动
与朋友聊天
参加兴趣小组
很少参加社交活动
*
43.
您每周参加社交活动的频率
每天
3-4次
1-2次
偶尔
从不
*
44.
您与邻居的关系
很融洽，经常互相帮助
较融洽，偶尔交流
一般，点头之交
不熟悉
有矛盾
*
45.
遇到困难时，您主要向谁求助
【多选题】
配偶
子女
亲戚朋友
邻居
社区工作人员
自己解决
D. 社区环境
*
46.
您对社区安全性的评价
很安全
较安全
一般
不太安全
很不安全
*
47.
您对社区基础设施完善程度的评价
很完善
较完善
一般
不太完善
很不完善
*
48.
您对社区环境舒适性的评价
很舒适
较舒适
一般
不太舒适
很不舒适
*
49.
您对居住环境便利性的评价（如购物、就医、交通等）
很便利
较便利
一般
不太便利
很不便利
*
50.
您所在社区是否提供以下服务
【多选题】
老年活动中心
健身器材
医疗服务点
老年食堂
以上都没有
51.
您认为哪些因素最影响您的情绪状态？
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