00:00:00
学生特异体质情况摸底调查
录音中...
尊敬的家长您好！为了更好地了解学生的身体状况，保障孩子在校期间的健康与安全，特进行此次学生特异体质情况摸底调查。请您根据孩子的实际情况如实填写，感谢您的配合！
*
1.
学生姓名
*
2.
学生性别
男
女
*
3.
学生班级
例如：四年级（1）班
*
4.
孩子是否有已知的特异体质或特殊健康状况
是
否
*
5.
若有，请选择孩子存在的特异体质或特殊健康状况（可多选）
【多选题】
哮喘
癫痫
心脏病
高血压
糖尿病
过敏体质（如食物、药物、花粉等）
白化病
血友病
其他遗传性或先天性疾病
精神心理疾病（如自闭症、抑郁症等）
*
6.
若选择了“其他遗传性或先天性疾病”，请具体说明
*
7.
若选择了“精神心理疾病”，请具体说明
*
8.
孩子是否对某些食物过敏
是
否
9.
若对食物过敏，请列出具体的过敏食物：
、
、
（可填写1-3种主要过敏原）
*
*
10.
孩子是否对某些药物过敏
是
否
11.
若对药物过敏，请列出具体的过敏药物：
、
、
（可填写1-3种主要过敏原）
*
*
12.
孩子是否对其他物质过敏（如花粉、尘螨等）
是
否
13.
若对其他物质过敏，请列出具体的过敏物质：
、
、
（可填写1-3种主要过敏原）
*
*
14.
孩子的特异体质或特殊健康状况在日常生活中通常有哪些表现？（例如：哮喘会在运动后咳嗽、喘息等）
*
15.
当孩子出现身体不适或疾病发作时，家庭通常会采取哪些紧急处理措施？
*
16.
孩子是否需要长期服用药物
17.
若需要长期服药，请填写药物名称：
，服用频率：
，服用剂量：
*
*
18.
家长联系电话
*
19.
关于孩子的特异体质情况，您还有其他需要特别告知学校的事项吗？
评价对象得分
字体大小
学生特异体质情况摸底调查
复制
