分级诊疗背景下曲靖市常见病患者基层首诊意愿及影响因素调查问卷

尊敬的受访者：

       您好！感谢您在百忙之中抽出时间参与本次调查，此问卷旨在研究分级诊疗背景下曲靖市常见病患者的基层首诊意愿及相关影响因素，所有调查结果仅用于学术研究，全程严格保密您的个人信息，不会泄露任何个人隐私！答案无对错之分，恳请您根据实际情况如实填写。问卷填写约需5分钟，再次感谢您的支持与配合！
注:本问卷中的常见病包括急性常见病与慢性常见病两类，急性常见病指的是呼吸、消化、泌尿生殖等系统引发的感冒、咳嗽、发烧、肚子疼、头疼等病症，慢性常见病指的是高血压、糖尿病等病症。
一、基础信息
*
1.您的性别是
A. 男
B. 女
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2.您的年龄是
A. 18-30岁
B. 31-45岁
C. 46-60岁
D. 60岁及以上
*
3.您的文化程度
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专
本科及以上
*
4.您的职业
A. 机关/事业单位人员
B. 企业职工
C. 自由职业者
D. 农民
E. 离退休人员
F. 学生
G. 无业/待业
*
5.您的婚姻状况为
A.未婚
B.已婚
C.离异
D.丧偶
*
6.您的月收入水平
A. 2000元及以下
B. 2001-4000元
C. 4001-6000元
D. 6001-8000元
E. 8000元以上
F. 无收入
*
7.您参加的医疗保险类型
A. 城镇职工基本医疗保险
B. 城乡居民基本医疗保险（含新农合）
C. 商业医疗保险
D. 未参加任何医疗保险
*
8.您居住在曲靖市
A. 中心城区
B. 县城
C. 乡镇/农村
*
9.您是否有过因患常见病在曲靖市基层医疗机构就诊的经历？
A.是
B.否
二、分级诊疗政策感知
*
请根据您的实际了解情况，选择最符合的选项。
很不同意不同意一般同意很同意
1.我清楚分级诊疗“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的核心内容
1.我清楚分级诊疗“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的核心内容
2.我认同分级诊疗政策对优化医疗资源配置的作用
2.我认同分级诊疗政策对优化医疗资源配置的作用
3.我对曲靖市当前分级诊疗政策的实施效果感到满意
3.我对曲靖市当前分级诊疗政策的实施效果感到满意
4.我了解基层医疗机构在分级诊疗中的功能定位
4.我了解基层医疗机构在分级诊疗中的功能定位
5.我知道常见病、多发病应优先选择基层医疗机构就诊
5.我知道常见病、多发病应优先选择基层医疗机构就诊
6.我正在填写一份关于分级诊疗背景下就医选择的问卷（此题为质量控制题，请选择很同意，否则将视为无效问卷）
6.我正在填写一份关于分级诊疗背景下就医选择的问卷（此题为质量控制题，请选择很同意，否则将视为无效问卷）
三、医疗服务可及性与经济因素
*
请根据您的真实感受，选择最符合的选项。
很不同意不同意一般同意很同意
1.我居住的地方附近有基层医疗机构
1.我居住的地方附近有基层医疗机构
2.我前往就近的基层医疗机构交通十分便利
2.我前往就近的基层医疗机构交通十分便利
3.基层医疗机构的诊疗费用我能轻松承担
3.基层医疗机构的诊疗费用我能轻松承担
4.医疗保险对基层医疗机构就诊的报销比例和报销流程让我满意
4.医疗保险对基层医疗机构就诊的报销比例和报销流程让我满意
5.医保政策能有效降低我在基层医疗机构就诊的经济负担
5.医保政策能有效降低我在基层医疗机构就诊的经济负担
四、行为态度
*
请根据您的真实想法，选择最符合的选项。
很不同意不同意一般同意很同意
1.我认为对于感冒、发烧、肠胃炎等常见病，基层医疗机构的诊疗能力足够应对
1.我认为对于感冒、发烧、肠胃炎等常见病，基层医疗机构的诊疗能力足够应对
2.我认为相比大医院，基层医疗机构首诊常见病在就诊效率上更有优势
2.我认为相比大医院，基层医疗机构首诊常见病在就诊效率上更有优势
3.我认为基层医疗机构的诊疗服务与我的常见病就医需求相匹配
3.我认为基层医疗机构的诊疗服务与我的常见病就医需求相匹配
4.我认为在基层医疗机构进行常见病首诊是一种合理的就医选择
4.我认为在基层医疗机构进行常见病首诊是一种合理的就医选择
5.基层医疗机构的医生对常见病的诊疗经验能让我放心
5.基层医疗机构的医生对常见病的诊疗经验能让我放心
五、主观规范
*
请根据您的实际经历，选择最符合的选项。
很不同意不同意一般同意很同意
1.家人/亲友建议我常见病优先选择基层医疗机构首诊
1.家人/亲友建议我常见病优先选择基层医疗机构首诊
2.身边同事/朋友有常见病在基层医疗机构首诊的经历并推荐我这么做
2.身边同事/朋友有常见病在基层医疗机构首诊的经历并推荐我这么做
3.社区/街道工作人员会宣传引导居民常见病基层首诊
3.社区/街道工作人员会宣传引导居民常见病基层首诊
4.医生曾告知我常见病适合在基层医疗机构首诊
4.医生曾告知我常见病适合在基层医疗机构首诊
5.周围大多数人在遇到常见病时会选择基层医疗机构首诊
5.周围大多数人在遇到常见病时会选择基层医疗机构首诊
六、知觉行为控制
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请根据您的自身判断，选择最符合的选项。
很不同意不同意一般同意很同意
1.我能自主决定是否在基层医疗机构进行常见病首诊
1.我能自主决定是否在基层医疗机构进行常见病首诊
2.如果我想，我有能力顺利完成基层医疗机构的常见病首诊流程
2.如果我想，我有能力顺利完成基层医疗机构的常见病首诊流程
3.基层医疗机构有足够的药品、检查设备满足我的常见病诊疗需求
3.基层医疗机构有足够的药品、检查设备满足我的常见病诊疗需求
4.即使遇到问题，我也能在基层医疗机构得到及时的解决和帮助
4.即使遇到问题，我也能在基层医疗机构得到及时的解决和帮助
5.选择基层医疗机构进行常见病首诊，不会给我带来额外的麻烦
5.选择基层医疗机构进行常见病首诊，不会给我带来额外的麻烦
七、首诊意愿
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请根据您的真实意愿，选择最符合的选项。
很不同意不同意一般同意很同意
1.今后遇到感冒、发烧、肠胃炎等常见病，我愿意选择基层医疗机构首诊
1.今后遇到感冒、发烧、肠胃炎等常见病，我愿意选择基层医疗机构首诊
2.我会向身边的人推荐常见病在基层医疗机构首诊
2.我会向身边的人推荐常见病在基层医疗机构首诊
3.如果病情允许，我会坚持在基层医疗机构完成常见病的全程诊疗
3.如果病情允许，我会坚持在基层医疗机构完成常见病的全程诊疗
4.未来即使有其他选择，我仍会优先考虑基层医疗机构进行常见病首诊
4.未来即使有其他选择，我仍会优先考虑基层医疗机构进行常见病首诊
5.我有强烈的意愿在基层医疗机构进行常见病首诊
5.我有强烈的意愿在基层医疗机构进行常见病首诊

再次感谢您抽出宝贵的时间完成本次调查问卷！祝您身体健康，生活愉快！

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