尊敬的爷爷/奶奶：
您好！随着我国人口老龄化进程加快，农村养老问题日益突出。互助养老作为一种低成本、可持续的养老模式，对缓解农村养老压力具有重要意义。为深入了解农村互助养老服务的供需匹配现状，完善农村养老服务体系，推动互助养老服务高质量发展，特开展本次调研。您的意见和建议对我们的研究至关重要，所有数据仅用于学术研究，并严格保密，请您放心填写。感谢您抽出宝贵时间参与本次调查！
您觉得您的身体健康状况怎么样？
您的工作情况是？（自己还有没有挣钱，如打零工、卖菜、上班等）
您的受教育程度是？（读书读到哪里？）
您的月收入是？（包括退休金、工作收入、子女的赡养费等）
您是否有交医疗保险费？
您是否听过互助养老（这里指由政府提供的集中养老，即把老人们安排在一个地方，大家一起生活、互相照应，还有人专门提供服务，下同）？
您是否了解政府关于农村互助养老服务的补贴或扶持政策？
您最需要的互助养老服务包括：
您每月愿意为互助养老服务支付的费用是:
您希望互助养老服务的提供频率是：
您认为当前农村互助养老服务存在的主要问题包括：
您身边已有的互助养老服务场所，提供过以下哪些服务？
您认为现有的互助养老服务人员数量是否充足？
您觉得现有的集中养老服务场地设施（如活动空间、休息房间等）怎么样？
您获取互助养老服务信息的主要途径包括：
您所在村庄互助养老服务的主要提供者包括：
您是否使用过互助养老服务？（回答否则跳过下两题）
您是通过哪些方式申请或预约服务的？
您目前所接受的互助养老服务满足了您的需要吗？
您所在村庄是否整合了以下资源用于互助养老服务？
您认为现有互助养老服务资源的充足程度如何？
您认为政府村委会、社会组织、村民四方在互助养老服务中的协作效果如何？
您认为制约本村互助养老服务发展的主要因素包括：
您所在村庄是否有互助养老服务相关的管理制度或规范？
您对您所了解或者接触到的互助养老服务感觉如何？
您认为互助养老服务还需要在哪方面加强？
您认为目前村里提供的互助养老服务，和您需要的服务相比，匹配程度如何？
您认为村里现有的互助养老服务，在哪些方面和您的需求差距比较大？
您认为影响互助养老服务满足您需求的主要因素有哪些？
您是否愿意参加农村互助养老服务？
如果不愿意参与，主要原因是：
您认为政府在推动互助养老服务供需匹配中应重点发挥哪些作用？
您认为村里的互助养老服务进行哪些调整，才能更符合老年人需求？
评价对象得分
