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老年骨科术后患者疼痛评估调查（48h)
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1.
性别
男
女
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2.
年龄
60-65岁
66-70岁
71-75岁
76-80岁
80岁及以上
*
3.
最终认知水平判定结果
认知功能正常
可能存在轻度神经认知障碍
数字评分法（NRS)
评估说明：请根据您当前的疼痛感受，在0-10分中选择一个最能代表您疼痛程度的分数，分数越高表示疼痛越剧烈。
评分标准：0分：无疼痛
1-3分：轻度疼痛（疼痛可忍受，不影响
睡眠）
4-6分：中度疼痛（疼痛明显，影响睡
眠，需适当干预）
7-10分：重度疼痛（疼痛剧烈，无法忍
受，严重影响睡眠及日常生活）
*
4.
您当前的疼痛评分为
0分
1分
2分
3分
4分
5分
6分
7分
8分
9分
10分
视觉模拟评分法（VAS)
评估说明：以下是一条10厘米长的直线，左端代表"无疼痛"，右端代表"最剧烈疼痛"。请您根据当前的疼痛感受，在直线上标记出对应的位置，护士将测量标记点到左端的距离作为疼痛评分。
*
5.
请在滑动条上标记您当前的疼痛位置（0cm-10cm，1cm=1分）
无疼痛(0)
最剧烈疼痛(10)
面部表情疼痛量表(FPS-R)
评估说明：以下有6种不同的面部表情，分别对应不同的疼痛程度。请您选择一个最能体现您当前疼痛感受的表情，护士将根据表情对应的分数记录疼痛程度。
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6.
您选择的面部表情编号
1-微笑，无疼痛（0分）
2-面部轻微不适，无明显痛苦（2分）
3-面部呈现轻微痛苦表情（4分）
4-面部呈现明显痛苦表情（6分）
5-面部呈现剧烈痛苦表情（8分）
6-面部极度痛苦，流泪（10分）
简化版麦吉尔疼痛问卷（SF-MPQ-2 Short Form)（老年骨科术后专用版）
*
7.
疼痛强度评估
0分（无）
1分（轻微）
2分（中度）
3分（重度）
4分（极重度）
疼痛当前强度
疼痛当前强度
疼痛最剧烈程度(术后至今)
疼痛最剧烈程度(术后至今)
疼痛最轻微程度(术后至今)
疼痛最轻微程度(术后至今)
疼痛平均程度(术后至今)
疼痛平均程度(术后至今)
*
8.
感觉维度疼痛描述
【多选题】
跳痛/刺痛
灼痛/热痛
酸痛/胀痛
压痛/碰痛
锐痛/切割痛
僵硬痛/活动痛
无
*
9.
情感维度疼痛描述
【多选题】
令人烦恼的疼痛
令人不安的疼痛
令人恐惧的疼痛
影响情绪的疼痛
无
*
10.
疼痛影响评估
0分（无影响）
1分（轻微影响）
2分（中度影响）
3分（重度影响）
4分（极重度影响）
日常活动(如翻身、下床)
日常活动(如翻身、下床)
睡眠质量
睡眠质量
情绪状态(如心情、心态)
情绪状态(如心情、心态)
食欲情况
食欲情况
*
11.
患者配合情况
完全配合
基本配合
部分配合
*
12.
疼痛程度分级（根据SF-MPQ-2 Short Form最终总分判定）
0-8分轻度疼痛疼痛轻微，对生活质量、心理状态影响小，可维持基础康复活动
9-20分中度疼痛疼痛明显，已影响睡眠、日常活动及情绪，需调整镇痛方案
21-30分重度疼痛疼痛剧烈，严重干扰康复进程与心理状态，存在并发症风险，需强化镇痛干预
31-40分极重度疼痛疼痛难以忍受，完全无法正常生活与康复，需紧急优化镇痛策略
*
13.
您在疼痛评估过程中是否遇到困难（如看不清、听不懂、不会操作等）
是
否
*
14.
调查日期
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15.
评估护士签名
评价对象得分
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老年骨科术后患者疼痛评估调查（48h)
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