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武术课后服务对留守儿童心理健康影响调查问卷
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您好！这是一份关于武术课后服务对留守儿童心理健康影响的调查问卷。请您根据自己的实际情况和真实感受填写。您的回答对我们非常重要，感谢您的支持与配合！
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1.
性别
男
女
*
2.
年级
三年级
四年级
五年级
六年级
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3.
年龄
请填写您的年龄，单位为岁
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4.
监护类型
祖辈监护（爷爷奶奶/外公外婆）
其他亲属监护
独自生活
*
5.
父母外出务工情况
父母双方外出
父亲外出
母亲外出
父母均未外出
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6.
与父母联系频率
每天联系
每周2-3次
每月1-2次
很少/几乎不联系
第一部分：武术课后服务参与情况
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7.
是否参加过学校的武术课后服务
是
否
*
8.
参加武术课后服务的频率
每周3次及以上
每周1-2次
偶尔参加
已停止参加
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9.
参加武术课后服务的主要原因
【多选题】
喜欢武术
锻炼身体
想变得更自信
能和同学一起玩
老师/家长推荐
其他
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10.
觉得武术课后服务的上课内容
很有趣
比较有趣
一般
不太有趣
很无聊
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11.
未参加武术课后服务的原因
学校没开设
不感兴趣
没时间
没人教
其他
第二部分：心理健康状况自评（请根据您的真实感受选择）
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12.
心理健康状况自评题
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
我经常感到孤独、没人陪伴
我经常感到孤独、没人陪伴
我对自己的能力有信心
我对自己的能力有信心
我容易生气、情绪不稳定
我容易生气、情绪不稳定
我愿意主动和同学交朋友
我愿意主动和同学交朋友
遇到困难我能坚持不放弃
遇到困难我能坚持不放弃
我害怕在别人面前表现自己
我害怕在别人面前表现自己
我能控制自己的脾气和行为
我能控制自己的脾气和行为
我觉得自己是被大家喜欢的
我觉得自己是被大家喜欢的
第三部分：武术课后服务对心理状态的影响（参加者填写，未参加者可凭感受选择）
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13.
武术课后服务对心理状态影响题
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
武术练习让我孤独感减少了
武术练习让我孤独感减少了
武术练习让我变得更自信
武术练习让我变得更自信
武术练习让我情绪更积极稳定
武术练习让我情绪更积极稳定
武术练习让我交到更多朋友
武术练习让我交到更多朋友
武术练习让我更有毅力、不怕困难
武术练习让我更有毅力、不怕困难
整体来说，武术对我的心理健康有积极作用
整体来说，武术对我的心理健康有积极作用
第四部分：开放题（简要填写即可）
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14.
您觉得武术课后服务对您最大的改变是什么
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15.
您希望武术课后服务增加哪些内容
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武术课后服务对留守儿童心理健康影响调查问卷
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