金稼苑社区邻里互助式养老需求调查问卷

尊敬的老年居民朋友：您好！本次问卷仅面向60周岁及以上老年人，专门调研老年人对邻里互助养老的实际需求、顾虑与意见。问卷全程匿名，数据仅用于社区养老服务优化，严格保护个人隐私，作答时长约4分钟，请结合自身真实情况填写，感谢您的配合！
一、个人基础信息
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1.
您的年龄区间?
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80岁及以上
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2.
 您当前居住模式？
A. 独居
B. 夫妻同住
C. 与子女/孙辈同住
D. 其他（请注明）______
二、老年人服务需求调查（核心题目）
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3.
您需要提供的日常关怀服务有哪些?【请选择1-5项】
A.定期探访
B.关注老人身体、精神等状况
C.个人卫生协助（理发、剪指甲、剃须）
D.防诈骗提醒
E.教用智能设备
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4.
您需要提供的助餐服务有哪些?【请选择1-4项】
A.低价老年餐
B.送餐上门
C.特殊膳食（如软食、流食、控糖）
D.代买米面油等生活物资
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5.
您需要提供的助洁服务有哪些?【请选择1-5项】
A.日常保洁（扫地、拖地、倒垃圾）
B.深度清洁（擦玻璃、清洗油烟机、清洗空调等）
C.小修小补（换灯泡、修水管、疏通下水道等）
D.洗衣服务（清洗各类衣物、床单、被套等）
E.整理、缝补衣物（整理衣柜、改裤脚、换拉链、缝补破洞）
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6.
您需要提供的助行代办服务有哪些?【请选择1-6项】
A.陪同就医（陪同挂号、就诊、检查、取药）
B.政务代办（个人信息查询、各类民生业务）
C.协助订票、缴费（如订车票及各类生活缴费）
D.协助取送物品（如重物、快递、纸质信件等）
E.代取处方药（代替去医院或卫生院取药）
F.陪同行动不便的人出行
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7.
您需要提供的助医服务有哪些?【请选择1-8项】
A.健康档案（建立并动态更新健康档案）
B.慢病随访（定期测血压、血糖，用药指导）
C.康复护理指导（防压疮、肢体被动活动训练）
D.口腔健康（免费口腔检查、假牙清洗指导等）
E.专家咨询（专家义诊）
F.用药核对（定期检查药盒，避免漏吃、多吃，检查药物有效期）
G.理疗推拿
H.心理疏导（哀伤辅导、抑郁/焦虑短期干预）
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8.
您需要提供的安全排查类服务有哪些?【请选择1-5项】
A.查看水电表
B.检查燃气阀门
C.用电安全检查（检查老化电线、漏电保护等）
D.门窗安全检查
E.卫生间湿滑检查（有无防滑垫）
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9.
您需要提供的助急服务有哪些?【请选择1-6项】
A.紧急呼叫响应（跌倒及突发疾病）
B.燃气泄露处置（报警器触发后有人上门确认处置）
C.极端天气应对（台风/酷暑/寒潮前检查门窗、空调、取暖设备）
D.夜间安全（夜间突发情况有人响应）
E.走失搜寻（认知障碍老人走失后的应急响应）
F.连续失联排查（多日未出门、电话不接时上门查看）
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10.
您需要提供的文娱陪伴及精神类服务有哪些?【请选择1-6项】
A.陪聊（读报、拉家常）
B.集体活动（开展各类培训课程，茶话会，手工等）
C.节日慰问（端午、中秋等中国传统节日送温暖）
D.老友社交（每周固定时间“老友角”自由聊天）
E.价值感重建（让老人当志愿者、教技能等）
F.协助子女关系
三、邻里互助养老的接受意愿
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11.
如果社区统一组织正规邻里互助帮扶，您是否愿意接受邻里帮扶？
A. 非常愿意，就近帮扶更方便安心
B. 愿意，仅接受紧急、临时帮扶，不接受常态化上门
C. 不确定，要看帮扶人员和具体规则
D. 不愿意，习惯独自解决问题
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12.
对于邻里帮扶是否需要付费，您的看法是？
A.全部无偿，邻里互帮互助不该收钱
B.愿意小额付费
C. 所有帮扶都愿意合理付费
D.不愿意付费，宁愿花钱请专业工作人员
四、其他建议
13.
结合自身养老难处，您对社区邻里互助养老还有什么需求或建议？欢迎写下：
问卷到此结束，再次感谢您抽出宝贵的时间耐心作答！祝您身体健康！
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