不同睡眠质量群体一般资料及睡眠、情绪状况信息调查问卷

（一）基本人口学资料
*
姓名:
*
性别:
男
女
身高:cm*
体重:kg*
年龄:岁*
*
是否吸烟:
是
否
*
是否饮酒:
是
否
（二）临床疾病相关资料
*
有无严重心、肝、肾、脑等重要脏器器质性疾病，如冠心病、心肌梗死、心力衰竭、肝硬化、肾功能不全、脑梗死、脑出血、脑肿瘤等病史:
有
无
*
有无精神类疾病史:
有
无
*
是否合并以下疾病（可多选）:【多选题】
无
高血压
糖尿病
肿瘤
心脏病
其他
*
近 1 个月是否服用镇静催眠药:
是
否
*
近 1 个月是否服用抗焦虑 / 抗抑郁药:
是
否
（三）匹兹堡睡眠质量指数量(PSQI)表
1 近1个月，晚上上床睡觉通常在点钟*
*
2 近1个月，从上床到入睡通常需要______min
≤15min
16~30min
31~60min
≥60min
3 近1个月，通常早上点起床*
4 近1个月，每夜通常实际睡眠h（不等于卧床时间）*
5 近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼:
*
5a.入睡困难（30min内不能入睡）
无
1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
5b.夜间易醒或早醒
无
1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
5c.夜间去厕所
无
1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
5d.呼吸不畅
无
1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
5e.咳嗽或鼾声高
无
1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
5f.感觉冷
无
1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
5g.感觉热
无
1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
5h.做噩梦
无
1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
5i.疼痛不适
无
1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
5j.其它影响睡眠的事情
无
1次/周
1~2次/周
≥3次/周
如有，请说明:
*
6 近1个月，总的来说，您认为您的睡眠质量:
很好
较好
较差
很差
*
7 近1个月，您用药物催眠的情况:
无
1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
8 近1个月，您常感到困倦吗?
无
1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
9 近1个月您做事情的精力不足吗?
没有
偶尔有
有时有
经常有
（四）广泛性焦虑障碍量表(GAD—7)
根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题选择相对应的选项。
*
1:感觉紧张，焦虑或急切:
完全不会
好几天
超过一周
几乎每天
*
2:不能够停止或控制担忧:
完全不会
好几天
超过一周
几乎每天
*
3:对各种各样的事情担忧过多:
完全不会
好几天
超过一周
几乎每天
*
4:很难放松下来:
完全不会
好几天
超过一周
几乎每天
*
5:由于不安而无法静坐:
完全不会
好几天
超过一周
几乎每天
*
6:变得容易烦恼或急躁 :
完全不会
好几天
超过一周
几乎每天
*
7:感到似乎将有可怕的事情发生而害怕:
完全不会
好几天
超过一周
几乎每天
（五）PHQ-9抑郁症筛查量表
在过去的两周里,你生活中以下症状出现的频率有多少？选择相应的选项。
*
1 做事时提不起劲或没有兴趣:
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
*
2 感到心情低落、沮丧或绝望:
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
*
3 入睡困难、睡不安稳或睡眠过多:
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
*
4 感觉疲倦或没有活力:
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
*
5 食欲不振或吃太多:
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
*
6 觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或让自己或家人失望:
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
*
7 对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力:
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
*
8 动作或说话速度缓慢到别人已经觉察？或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常:
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
*
9 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头:
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
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