AD自我管理能力评估问卷

评分标准：总分范围0—30分

计分方法： 将每道题选项对应的分数相加。

0—7分控制良好 护理管理非常到位，继续保持！

8—15分中度失控 瘙痒或用药环节存在漏洞，建议加强保湿、遵医嘱用药，并记录瘙痒日记。

16—30分严重失控 疾病对生活影响大，药物漏用频繁。建议尽快复诊，请医生帮助调整治疗方案，同时强化家庭护理。
一、瘙痒频率（第1-3题）
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1.
1. 在过去1周里，您（或您的孩子）白天感到皮肤瘙痒的频率是？
A. 完全不痒或几乎不痒（0分）
B. 每天痒1-2次，每次很短暂（1分）
C. 每天痒3-5次，每次持续几分钟（2分）
D. 几乎一直痒，或一天痒很多次（3分）
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2.
2. 在过去1周里，瘙痒的程度（最痒的时候）如何？
A. 轻微痒，不抓也能忍受（0分）
B. 中等痒，偶尔想抓但能控制（1分）
C. 很痒，忍不住要抓（2分）
D. 剧烈瘙痒，抓到停不下来（3分）
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3.
3. 在过去1周里，是否因为痒而抓出了新的伤口或破损？
A. 没有（0分）
B. 有少量抓痕，但没有出血（1分）
C. 有抓破出血的地方（2分）
D. 多处抓破、渗水或结血痂（3分）
二、睡眠影响（第4-6题）
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4.
4. 在过去1周里，瘙痒是否影响了入睡（入睡困难）？
A. 没有影响，躺下很快睡着（0分）
B. 偶尔需要花30分钟以上才能睡着（1分）
C. 经常需要1小时以上才能睡着（2分）
D. 几乎每晚都因痒而无法入睡（3分）
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5.
5. 在过去1周里，您（或孩子）夜间会因瘙痒而醒来吗？
A. 从不醒来（0分）
B. 每晚醒来1次，但很快能再睡着（1分）
C. 每晚醒来2-3次（2分）
D. 每晚醒来4次以上，或醒来后长时间睡不着（3分）
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6.
6. 过去1周，睡眠不好是否导致白天精神差、困倦或易发脾气？
A. 没有（0分）
B. 偶尔有（1分）
C. 经常有（2分）
D. 几乎每天都很严重（3分）
三、药物漏用次数（第7-8题）
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7.
7. 在过去1周里，您是否忘记了按医嘱涂抹外用药（如激素/他克莫司等）？
A. 完全没有忘记，每天按时涂（0分）
B. 忘记过1次（1分）
C. 忘记过2-3次（2分）
D. 忘记过4次以上，或者经常不涂（3分）
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8.
8. 在过去1周里，是否需要口服抗过敏药（如西替利嗪、氯雷他定等）？如果有，是否有漏服？
A. 不需要口服药 / 需要但一次都没漏服（0分）
B. 需要，漏服过1次（1分）
C. 需要，漏服过2-3次（2分）
D. 需要，漏服过4次以上或基本没吃（3分）
四、基础护理习惯自查（第9-10题）
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9.
9. 在过去1周里，您（或给孩子）每天涂抹润肤霜（保湿乳/霜）的次数是？
A. 每天3次或以上，皮肤一直保持滋润（0分）
B. 每天2次（1分）
C. 每天1次（2分）
D. 想起来才涂，或者几天才涂一次（3分）
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10.
10. 在过去1周里，当痒感出现时，您（或孩子）通常会怎么做？
A. 立刻涂润肤霜、冷敷或用医生给的止痒药（0分）
B. 尽量忍住不抓，但没做其他处理（1分）
C. 忍不住会去抓几下（2分）
D. 用力抓挠直到不痒为止（3分）
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