绵社有为问卷2

尊敬的受访者： 您好！我们正在联合社区居委会与卫生院进行一项辖区糖尿病患者居家健康管理的问卷调查。旨在了解您的糖尿病病情、居家糖尿病管理的实际情况、存在的问题与需要，为后续的医疗健康服务设计提供依据，从而更好地为您提供服务，所有的信息我们将严格保密。感谢您的支持与参与！（注意：特殊情况可以家人代为回答，但要注意每个问题的提问方式，有家人在场也要注意这个问题）
一、基本信息
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1.
姓名
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2.
性别
男
女
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3.
年龄
*
4.
教育程度
没读书
小学
初中
高中/中专/职高
大专/大学本科及以上
5.
婚姻状况
已婚
丧偶
离异
未婚
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6.
您目前和谁住在一起？【多选题】
父母
配偶
子女
孙辈
独居
其他（请注明）
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7.
和您在一起居住的有多少个人？（不包括本人）
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8.
您是否需要家人照顾您的日常生活？
不需要家人照顾，自己能行
有些事需要家人照顾，自己办不到
必须家人照顾，没有自理能力
9.
您的主要收入来源是
养老保险/社保
离退休金
子女赡养
劳动/工资收入
低保金/救助金
其他
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10.
您已经买了哪些医疗保险？【多选题】
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险（每年400元）
商业医疗保险
惠绵保（每年89/129元）
医疗救助
没有医疗保险
二、糖尿病病情与治疗情况
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11.
您确诊糖尿病有多少年了？
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12.
您是I型还是II型糖尿病？
I 型（终身依赖胰岛素）
II 型
13.
您最近一次测量的血糖值是____mmol/L（如不清楚可不填）
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14.
您目前有哪些糖尿病的并发症?【多选题】
没有并发症
视网膜病变/视力模糊
糖尿病肾病（蛋白尿、肾衰竭）
周围神经病变（如手[脚]麻木、刺痛）
糖尿病足（烂脚）
心血管病（心梗/脑梗）
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15.
您还有没有其他的疾病【多选题】
没有其他疾病
高血压
高血脂
冠心病
关节炎
支气管炎/慢阻肺
其他（必填，调查员要写下来）
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16.
您目前的血糖控制（治疗）方式有【多选题】
口服降糖药
注射胰岛素
饮食控制
运动和锻炼
中医/中草药
其他
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20.
您有没有因为糖尿病住院治疗过？（一般因为急性并发症）
没有
有
三、糖尿病居家健康管理情况
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21.
您家中是否有血糖监测设备（血糖测试仪）？
没有
有，经常用
有，很少用
*
22.
您最近一个月检测血糖（空腹及饭后2小时）的频率是？
每周检测1-2次
每周检测3-4次
天天都检测
基本没有检测
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23.
您每次检测完血糖后有没有做好记录？（检测时间和血糖值）
没有
有记录，自己记的
有记录，家人记的
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24.
您平时都是怎么检测血糖的？
在家里自己检测
在家里家人帮忙检测
家庭医生来家检测（社区集中）
去诊所/药店检测
去卫生院检测
25.
您最近半年有没有做过糖化血红蛋白测试？（需要抽血，能反映过去2-3个月平均血糖水平，不能≥6.5%）
有
没有
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33.
医生让您在饮食上要注意的地方，您做到了吗？
基本做到了
大部分做到了
基本没做到
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34.
在饮食控制方面，您面临的主要困难是【多选题】
难以改变长期饮食习惯
缺乏相关知识，不知道怎么做
家庭条件不具备
家人不支持/不理解
不想麻烦家人
其他（请注明）
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35.
医生让您要适当锻炼运动，您做到了吗？
基本做到了
大部分做到了
基本没做到
身体原因，无法运动
*
37.
总体而言，您认为自己的血糖控制得好不好？
非常好
比较好
一般
不太好
很不好
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38.
最近一个月，有没有出现过低血糖的情况？（心慌、手抖，虚汗、头晕甚至昏迷）
经常出现
偶尔出现
没有出现
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39.
最近一年，您有没有出现过突发疾病需要及时送医抢救的情况？（不一定是因为糖尿病）
有
没有
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40.
最近三年，您有没有去绵阳市区甚至外地的大医院看过病？（乡镇卫生院不算，不一定是因为糖尿病）
有，但没住院
有，还住院了
没有
四、糖尿病患者社会支持情况
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41.
当您需要就医看病时，通常由谁陪同？
独自前往
配偶
子女
其他亲属
邻居/朋友
社区工作人员
父母
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44.
家里有没有其他人需要您的照顾？？
没有
有
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45.
您大概认识几个患有糖尿病邻居或朋友？
一个都不认识
知道几个（注明数量）
47.
如果您的血糖没有控制好，您通常会向谁求助？
医生/护士
家人
糖尿病病友
社区工作人员
自己查资料
无人求助
48.
您的家庭医生/村医  时隔多久会到您家里来一次？
基本没有来过
三个月一次
一个月一次
每周一次
没来，但有电话提醒
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49.
在家里遇到糖尿病的相关问题时，您有没有可以经常联系咨询的医生？
没有
有（线上线下都算）
五、糖尿病对生活的影响和患者服务需求部分
51.
能不能简单说一下糖尿病给您的日常生活带来了哪些不方便？（快速记录）
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52.
在糖尿病居家管理（血糖控制）与治疗方面，您有什么需要我们提供帮助的吗？（如果对方不知道回答什么，可以提示告诉他们我们的项目服务有近半年的时长，联合了乡镇卫生院和一些医院的医生）
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53.
后续我们会联合社区和卫生院为糖尿病患者做服务搞活动，您是否愿意参加？
不愿意
愿意
愿意，但有困难（请注明什么困难）
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54.
您一天中哪些时间段相对比较空闲？
整天都空闲
上午
下午
晚上
都没有空闲
六、社工自填部分
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55.
访谈对象居住地
自然村落
集中小区
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56.
访谈对象或家人配合情况
非常配合
比较配合
不太配合
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57.
糖尿病患者的精神状态如何？
精神状态良好
精神状态一般
精神状态较差
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58.
访问过程中是否有其他家庭成员在场或代答？
无，单独接受访问
有家人在场但未代答
有家人部分代答
由家人主导回答
全部由家人回答
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59.
访谈对象（患者/家人）理解访谈问卷问题的能力
完全理解
大部分理解，需少量解释
理解困难，需多次解释
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61.
根据你的观察，访谈对象的家庭条件如何？
很好
较好
一般
不好
较差
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62.
访问中遇到的特殊问题或情况记录【多选题】
无特殊问题和情况
受访者听力/视力障碍
受访者情绪波动
有外界干扰或打断
其他（请注明）
64.
根据你的观察，访谈对象家里的卫生环境
干净整洁
比较脏乱
很糟糕
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65.
访谈对象的住所是否有较好的空间条件开展小组活动（只适合有一楼或者院子的住户）
没有
有
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66.
入户访谈员/社工姓名（两人逗号分开，入户时拍一张工作照）
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67.
其他入户访谈员/社工想记录的信息
问卷星提供技术支持
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