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青创19期学员课前调查问卷
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亲爱的同学：
感谢您参与本次问卷调查！为保障您的个人信息安全，特此说明：问卷涉及的个人隐私信息仅由平台通过加密通道统一收集，严格遵循《个人信息保护法》要求。身份证信息仅用于为您购买课程期间人身意外保险。所有信息采用分级权限管理，禁止非授权人员查阅，且不会向任何第三方机构披露。如需了解详细信息或行使删除权，请联系团子。您的信任对我们至关重要，我们将以专业态度守护每份数据安全。
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1.
姓名
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2.
籍贯
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3.
年龄
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4.
性别
女
男
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5.
身份证号码（仅用于课程期间保险购买）
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6.
政治面貌
共产党员(请补充组织关系归属地)
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共青团员
民主党派(请补充党派名称)
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无党派人士
群众
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7.
近一个月平均每日睡眠时长？（小时）
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8.
您觉得以上睡眠时长是否足够？
是
否
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9.
是否处于怀孕期间？
是
否
*
10.
是否分娩未足三个月？
是
否
*
11.
是否酗酒？（酗酒是指酒精滥用，酒精依赖）
有（补充说明）
*
曾经有过（补充说明）
*
无
*
12.
现阶段是否需要服用经医生处方，可影响神志清醒的药物？
有（药物补充说明）
*
无
*
13.
现阶段是否在未经医生处方的情况下服用可影响神志清醒的药物？
有(药物补充，受影响程度说明)
*
无
*
14.
是否正在接受精神治疗或心理辅导？
有(请补充治疗时间段)
*
无
*
15.
是否曾接受精神治疗或心理辅导？
有(请补充治疗时间段)
*
无
*
16.
是否患有可能影响活动参与的严重疾病（如心脏病、哮喘、癫痫、严重过敏等），以致可能影响您的健康状况？
是（请补充说明）
*
无
*
17.
是否还有其他健康因素可能影响您的参与体验（如久坐/久站受限、晕眩史、听力/视力障碍等）？
是（请补充说明）
*
无
*
18.
是否曾经因为精神或情绪方面的困扰而入院治疗？
是
否
*
19.
是否被医生诊断因受到情绪困扰或重大压力，而可能严重影响您的精神状况和心理稳定？
是
否
*
20.
请提供请提供2位真实有效的紧急联系人信息（填写两位知道您参加本次成长营/私教坊，并于需要时可协助您的人，不可填写自己的电话）
【多选题】
联系人1（姓名/关系/电话）
联系人2（姓名/关系/电话）
评价对象得分
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