心理咨询预约登记表

16岁以上可以独立填写，16岁以下由监护人协助填写
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1.
您的真实姓名或其他方便的称呼
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2.
性别
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3.
学历
研究生以上
本科
专科
高中
初中以下
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4.
身体疾病（没有请填写无）
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5.
家族有无精神类疾病史，包括：抑郁症、焦虑症、强迫症等
是
否
其他
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6.
请输入您的出生日期：
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7.
所在城市
*
8.
职业情况
全职
兼职
自由职业
找工作中
无业
在校学生
其他
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9.
咨询意愿
哪方面需要支持或帮助
职业生涯
亲密关系
个人成长
亲子关系
儿童心理咨询
青少年心理咨询
人际关系
压力管理
情绪管理
婚姻家庭
其他
*
10.
请简单描述您需要咨询的情况/面对的问题
某些具体的情况，如失眠、情绪失控、莫名不安、学习困难、注意力下降、记忆力下降、工作效率低、情绪低落等等
*
11.
当前心理状况持续的时间
3个月内
3-6个月
6个月以上
其他
*
12.
当前心理状态对您的正常工作、学习、生活、人际关系的影响程度
轻微
中度
严重
*
13.
可否自行缓解
可以
部分可以
不可以
*
14.
联系方式
手机号或微信号
请添加客服微信
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