消防员健康问卷调查

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1.
姓名
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2.
性别
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3.
年龄
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4.
联系电话
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5.
身高    
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6.
体重
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7.
最想解决的问题
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8.
是否有以下疾病【多选题】
高血压
糖尿病
高血脂
冠心病
哮喘
胃病
肝病
肾病
甲状腺疾病
骨质疏松
风湿免疫疾病
肿瘤病史
抑郁/焦虑
其他
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9.
是否有周期性体检的习惯？
无
有
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10.
近60日内是否参加过体检？
无
有
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11.
是否留存了体检报告书和影像学资料？？
无
有
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12.
是否有外伤史
无
有
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13.
是否有手术史
无
有
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14.
过敏史
无
有
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15.
家族病史
高血压
糖尿病
心脏病
肿瘤
脑卒中
遗传性疾病
无
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16.
睡眠情况
入睡困难
易醒
打鼾
睡眠正常
其他
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17.
饮食习惯
饮食规律
经常外卖
高油高盐
经常饮酒
其他
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18.
吸烟
有
无
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19.
以下部位是否有疼痛
头部
颈部
肩部
上背部
腰部
髋部
膝关节
足踝
手腕/手指
胸闷/心悸
呼吸困难
消化系统不适
其他
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20.
疼痛问题是否影响以下活动【多选题】
行动
上下楼梯
久坐
久站
提重物
睡眠
工作
运动训练
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21.
在过去一年时间里是否出现过以下口腔问题【多选题】
刷牙出血
口腔溃疡
智齿发炎
口干
口臭
牙疼
冷热敏感
其他
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22.
高强度训练，执勤或出警后，是否出现口腔不适【多选题】
从未出现
偶尔出现
经常出现
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23.
大张嘴、大笑、打哈欠、进食时是否出现过以下症状【多选题】
关节卡卡响
下巴错位
太阳穴附近疼痛
面部肌肉酸痛，疲劳
大张嘴后闭不上嘴
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