2025敖汉旗评估（脱贫户）

A.调研点类型

脱贫村

大中型集中安置区

其他村

A.调查员A姓名

A.您家在脱贫攻坚期是建档立卡户吗?

是

否

B.户主性别

男

女

B.户主身份证号码



B.家庭联系电话



10.

C.家庭当前人口数

11.

C.其中60周岁及以上人数

12.

C.其中16-59 周岁人数

13.

C.劳动力(16-59 周岁具有劳动能力)人数(扣除16-59岁的学生、服兵役人员，不含弱劳动力)

14.

C.弱劳动力或半劳动力(16-59 周岁有劳动能力的病人，60周岁及以上能从事简单劳动的人口)人数

15.

C.其中义务教育阶段人口数（6-15周岁）

16.

C.其中学前教育阶段人口数(0-5周岁)

17.

C.家中患大病、重病人数

18.

C.家中残疾(含精神病)人数

19.

C.其中重度残疾人(一、二类残疾)人数

20.

C家中有低保人数

21.

C.家庭成员初次纳入低保时间

无低保成员

有低保成员

22.

D.现在家里有无患慢性病

是，几人患病

否

23.

D是什么慢性病? (可多选)【多选题】

24.

D.是否享受慢性病报销政策（未达到一定金额只享受两病报销政策）

25.

D.慢性病一年的开销是多少？

26.

D饮用水取水方式【多选题】

27.

D日常饮水安全有什么问题?(可多选)【多选题】

没有问题

取水不方便。取水距离约？米，往返时间约？分钟

水源不稳定，季节性断水，或自来水经常缺水、无水。最长一次断水时间约？天

水量不足，满足不了基本生活使用。每天人均只有？升

水质不好，有杂质、异色、异味。饮用后有不良反应

非自来水方式的水源地、供水设施受灾损毁

自来水设施闲置或损坏

其他

28.

D目前家里的房子有没有出现安全问题?

有

没有

29.

D若有，是什么问题?(选择各选项均需拍照取证)【最少选择1项】

30.

D若有，2025 年有没有进行危房改造或纳入改造计划?

已改造，问题解决了

已改造，还有问题

已纳入计划，还没有改造或未完成

其他

31.

D.改造后资金是否发放到位

是

否（填写原因）

32.

D义务教育阶段的孩子是否都上学了?如果没上学，有几人？(年龄范围:一般为6至 15周岁)

是

否

33.

D若没有上学，主要是什么原因?【多选题】

34.

D对非身体原因辍学，当地政府有没有劝返?

有

没有

35.

D对身体原因辍学，当地政府有没有送教上门?

有

没有

36.

D家里人 2025 年是否都参加了城乡居民(职工)基本医疗保险?

是

否

37.

D若没有全部参加，是什么原因?【最少选择1项】

缴费太高

医保作用不大

身体好，没必要交

其他

38.

D2025 年是否有人患病住院？在哪个医院住院？

是

否

39.

D.在县里住院（定点医疗机构）还需要缴纳住院押金吗？

需要

不需要

40.

D.2025 年住院看病，家里自己花费多少钱(医药费)?(核查医疗单据)只是医疗费，不包括交通、陪扩等其他费用

41.

D.住院看病花费对家里的“两不愁、三保障”影响大不大?（影响大是指看病开支大，对家庭三保障造成很大影响，看病后家庭的住房、教育、吃穿收到了较大影响）

没有影响

有一定影响

影响大，需文字说明

42.

E2025年您家有哪些产业?(可多选)【最少选择1项】

43.

E产业发展情况如何?(涉及多项产业，以收益最大或面积最大的产业为准)【多选题】

产业发展较好,收益较高

产业刚起步

产业还在干，收益一般

产业发展存在困难和问题（需文字说明）

产业已经不干了（需文字说明）

44.

E2025 年灾情对您家产业发展影响怎样?(可多选)【多选题】

没有灾情

有灾情，影响不大

品质下降、大幅减产或绝收

其他

45.

E2025年，您家里发展产业有没有合作社或龙头企业的带动?

有

无

46.

E是怎么带动的?订单生产、托养托管、产品代销、合作社(企业)、保护价收购、入股分红，还是其他方式?【多选题】

47.

E在龙头企业、合作社代销、收购方式之外，农产品主要通过哪些渠道销售?(多选)【多选题】

48.

E现在您家有小额信贷贷款吗?主要用于？

有

无

49.

E是否满足小额信贷条件（年龄处于18至65周岁，征信合格，有发展产业意愿及能力）

是

否

50.

E.是否有人向您介绍小额信贷意愿表？

是

否

51.

E若目前没有小额信贷贷款，将来想借能不能借得到?

借不到

能借到

52.

E若借不到，原因是什么?

当地不放小额信贷了

贷款门槛太高(年龄、产业规模要求等)

不满足征信或各类贷款未还等贷款条件

其他

53.

您认为小额信贷政策还存在哪些问题【最少选择1项】

54.

E2025 年得到哪些产业帮扶措施?(可多选)【多选题】

55.

E2025 年产业帮扶措施包括联农带农、小额信贷等对发展产业帮助大不大?

帮助大

有一定帮助

没有帮助如果选，必须备注原因

没有产业帮扶措施

56.

您认为2021年以来最有效的产业帮扶措施有哪些【最少选择1项】

57.

F2025年稳定就业（6个月以上）人数：

58.

F2025年灵活就业（1-6个月）人数：

59.

F2025年省外务工人数：

60.

F2025年公益性岗位人数：

61.

F公益性岗位的年工资是多少？

无公益性岗位

有公益性岗位，工资为

62.

F公益性岗位工资发放周期

63.

F2025年帮扶车间就业人数：

64.

F参加以工代赈项目人数：

65.

F2025 年家里有没有外出务工又回来的劳动力(返乡回流)?现在就业的情况?(可多选)【多选题】

66.

F2025 年得到什么就业帮扶措施?(可多选)【多选题】

帮扶车间务工，几人

安排公益岗位，几人

跨省交通补贴，补贴几人，共多少元（省外500，省内县外300）

稳岗补贴，补贴几人，共多少元

就业技能培训，多少人次

政府组织外出务工，多少人次

其他

没有就业帮扶措施

不适用(无这类人员)

67.

F2025 年的就业帮扶措施对您家帮助大不大

68.

F2025 年家里雨露计划毕业生就业情况

有几人未就业(请文字说明原因)

均已就业(包括升学、参军、创业等)

不适用(无这类人员)

69.

F跟2021年比，您家就业人数是增加还是减少了

增加，因有了新增劳动力

增加，因有劳动力找到了工作

减少，因就业形式不好

减少，因年纪大、生病、照顾家人等导致务工人员减少

没有变化

其他

70.

H您家在安置区常住吗

常住

有时候住

基本不住

还没搬过去

71.

H若不常住，主要原因是什么

72.

H安置区配套设施是否有不完善的地方

有

无

73.

H安置区公共服务是否完善

是

否

74.

H安置区产业配套设施方面是否有问题

有问题

无问题

75.

H有哪些事项需要回原来的迁出地办理？【最少选择1项】

76.

H您满意安置区生活吗

非常满意

比较满意

不太满意

很不满意

77.

I2025年在村里(安置点)是否经常能看到第一书记和驻村工作队员?

经常

偶尔

基本上见不到备注原因

不知道

78.

I您觉得2025年第一书记和驻村工作队对村里(或安置点)工作的作用大不大?

非常大

较大

较小

非常小

79.

I您对2025年乡(镇)党委书记抓乡村振兴满意不满意?

很满意

一般

不满意

不了解

80.

I您对2025年村支部书记抓乡村振兴满意不满意?

很满意

一般

不满意

不了解

81.

J2025年生产经营性净收入(元)

82.

J2025年工资性收入（元）

83.

J其中：公益性岗位收入（元）

84.

J2025年财产性收入（元）

85.

J2025年转移性收入（元）

86.

J家庭2025年纯收入合计(元)

87.

J收入相比于上一年度有没有下降？

增加了

基本持平

减少了（主要是哪方面）

88.

J2025年是否有村干部或驻村干部到家里来采集收入?

是

不是

不清楚

89.

J您对这个收入数认可不认可?

认可

不认可

90.

K您认为自己家脱贫稳定不稳定?如果不出现特殊情况，会不会返贫?(结合调查员判断)

91.

K如果不够稳定，哪方面不稳定?【多选题】

92.

K您对 2025年的帮扶政策和开展的工作是否满意?

非常满意

比较满意

不太满意

非常不满意

93.

G您知道有哪些申报防止返贫监测帮扶的渠道【最少选择1项】

不知道

自己申请

村干部入户走访核查

其他

94.

K两位调查员综合判断该户是否存在疑似返贫/致贫风险?

否