脑电问卷CAI

CAI患者填
1.
姓名
2.
患侧
3.
第一次受伤时间
4.
第一次受伤后行动受限了多久
5.
第一次受伤机制（如垫脚，下楼梯）
6.
性别
男
女
CAIT
*
7.
您是否接受过下肢外科手术或下肢发生过骨折？
是
否
*
8.
近3个月，下肢（肌肉、骨骼、韧带等）出现过急性损伤，导致至少一天的正常活动中断
是
否
*
9.
您是否发生过严重的踝关节扭伤（伴随疼痛、肿胀，造成至少一天的正常身体活动中断）？
是
否
*
10.
首次发生踝扭伤距今的时间？
12个月以上
6-12个月
6个月内
*
11.
您在近6个月内日常活动中是否出现过踝关节不稳和打软腿的情况？
0次
1次
2次
大于2次
*
12.
我的踝关节感觉疼痛
从未运动中奔跑于不平的路面时奔跑于平整的路面时行走于不平的路面时行走于平整的路面时
左踝
左踝
右踝
右踝
*
13.
我的踝关节感觉不稳定
从未有时在运动中有此感觉经常于运动中有此感觉有时在日常生活中有此感觉经常于日常生活中有此感觉
左踝
左踝
右踝
右踝
*
14.
当我做急转身时，感觉踝关节不稳定
从未有时于奔跑时有此感觉经常于奔跑时有此感觉行走时
左踝
左踝
右踝
右踝
*
15.
下楼梯时，我感觉踝关节不稳定
从未仅在快速下楼梯时偶尔经常
左踝
左踝
右踝
右踝
*
16.
以单腿站立时，我感觉踝关节不稳定
从未以足尖着地支撑身体时以全脚掌着地支撑身体时
左踝
左踝
右踝
右踝
*
17.
我的踝关节在如下情况中感觉不稳定
从未单腿跳来跳去时原地单腿跳时双腿跳起时
左踝
左踝
右踝
右踝
*
18.
我的踝关节在如下情况中感觉不稳定
从未奔跑于不平的路面时慢跑于不平的路面时行走于不平的路面时行走于平整的路面时
左踝
左踝
右踝
右踝
*
19.
通常，当我的脚踝开始崴脚（或“扭动”）时，我能控制住
立即经常偶尔从不我从未崴过脚
左踝
左踝
右踝
右踝
*
20.
在典型的崴脚情况发生后，我的踝关节能恢复“正常”
几乎是立即不超过1天1-2天超过2天我从未崴过脚
左踝
左踝
右踝
右踝
TSK-17
*
21.
如果我运动的话会害怕伤到自己
强烈反对(1)
强烈同意(4)
*
22.
如果我尝试克服，疼痛会加剧
强烈反对(1)
强烈同意(4)
*
23.
我的身体告诉自己我犯了非常危险的错误
强烈反对(1)
强烈同意(4)
*
24.
如果我运动的话疼痛不可能会缓解
强烈反对(1)
强烈同意(4)
*
25.
人们对我的健康状况不够关注
强烈反对(1)
强烈同意(4)
*
26.
发生的意外使我的身体将来一直承受风险
强烈反对(1)
强烈同意(4)
*
27.
疼痛总是意味着身体受到了伤害
强烈反对(1)
强烈同意(4)
*
28.
仅仅使疼痛加剧的事情意味着它们很危险
强烈反对(1)
强烈同意(4)
*
29.
我害怕会意外的伤到自己
强烈反对(1)
强烈同意(4)
*
30.
不做多余的动作，保持小心是我能做到的防止疼痛恶化的最安全的事
强烈反对(1)
强烈同意(4)
*
31.
如果没有一些潜在的危险事情在我身体内发生的话，我不会感到如此疼痛
强烈反对(1)
强烈同意(4)
*
32.
我感到疼痛，我积极运动的话这种情况根本不会有所好转
强烈反对(1)
强烈同意(4)
*
33.
疼痛或踝关节不适会提醒我及时停止运动，以避免再次扭伤。
强烈反对(1)
强烈同意(4)
*
34.
像我这样积极运动真的不安全
强烈反对(1)
强烈同意(4)
*
35.
我太容易受伤了，无法做到常人可以做的事
强烈反对(1)
强烈同意(4)
*
36.
尽管如果某些运动引起踝关节疼痛或不适，我会担心它可能导致再次扭伤，非常危险。
强烈反对(1)
强烈同意(4)
*
37.
当踝关节疼痛或不适时，我会担心继续运动可能导致再次扭伤。
强烈反对(1)
强烈同意(4)
FAAM
*
38.
ADL子量表-日常生活活动【多选题】
没有困难（4分）轻微困难（3分）中度困难（2分）严重困难（1分）无法完成（0分）不适用
站立
站立
在平地上行走
在平地上行走
不穿鞋在不平地面上行走
不穿鞋在不平地面上行走
走上坡路
走上坡路
走下坡路
走下坡路
上楼梯
上楼梯
下楼梯
下楼梯
在不平地面上行走
在不平地面上行走
上下路缘石
上下路缘石
下蹲
下蹲
没有困难（4分）轻微困难（3分）中度困难（2分）严重困难（1分）无法完成（0分）不适用
踮起脚尖
踮起脚尖
开始行走时（最初的几步）
开始行走时（最初的几步）
行走5分钟或更长时间
行走5分钟或更长时间
行走约10分钟
行走约10分钟
行走15分钟或更长时间
行走15分钟或更长时间
家务责任
家务责任
日常生活活动
日常生活活动
个人护理（穿衣、洗漱等）
个人护理（穿衣、洗漱等）
轻至中度工作（站立、行走）
轻至中度工作（站立、行走）
重度工作（推/拉、拉、爬、搬运）
重度工作（推/拉、拉、爬、搬运）
休闲活动
休闲活动
*
39.
运动子量表【多选题】
没有困难 （4分）轻微困难（3分）中度困难（2分）严重困难（1分）无法完成（0分）不适用
跑步
跑步
跳跃
跳跃
落地
落地
急停和快速启动
急停和快速启动
切步/侧向运动
切步/侧向运动
低冲击运动
低冲击运动
以正常技术完成运动的能力
以正常技术完成运动的能力
按自己意愿长时间参加运动的能力
按自己意愿长时间参加运动的能力
运动水平
40.
在过去的一周中，您进行了多少次使心跳剧烈加快并出汗较多的运动？
例如：跑步、篮球、足球、有氧操、快速游泳等
项目：
次数：
*
41.
在过去的一周中，您进行了多少次使心跳中度加快的运动？
例如：快走、保龄球、双打网球、轻度骑车等
项目：
次数：
*
42.
姓名在过去的一周中，您进行了多少次轻度运动？
例如：散步、轻度家务活动、伸展运动等
项目：
次数：
*
*
43.
受伤前运动功能描述
参加高水平竞技体育活动（职业运动员、专业赛事，如国家或国际级足球比赛）
参加较高水平竞技体育活动（如足球（国家级以下）、冰球（6人制冰上曲棍球）、摔跤、体操）
参加有规律的竞技体育活动（如班迪球（8-11人制冰上曲棍球）、羽毛球或壁球、田径运动（跳跃项目）、高山滑雪）
参加中等强度竞技体育运动（如网球/田径项目（跑步项目）、摩托车越野赛及速度赛、手球/篮球）或娱乐体育运动（足球、冰上曲棍球、壁球、田径运动（跳跃项目）、娱乐或竞技性定向越野赛）
参加低强度娱乐体育运动（如网球和羽毛球、手球、篮球、高山滑雪、慢跑（每周至少五次））
从事重体力劳动（如建筑、林业工作）或参加自行车/越野滑雪竞技体育活动或在不平坦的路面慢跑（每周至少两次）
从事中等重体力劳动（如火车驾驶/重家务劳动）或参加自行车、越野滑雪、在平坦的路面慢跑（每周至少两次）的娱乐体育活动
从事轻体力劳动（如护理工作）或参加游泳/可在树林里行走的娱乐体育运动
可在不平坦的路上行走，但不能再树林里行走
坐着工作或可在平坦的路上行走，但不能在不平坦的路上行走
因膝关节问题休病假或残疾
*
44.
受伤后运动功能描述
参加高水平竞技体育活动（职业运动员、专业赛事，如国家或国际级足球比赛）
参加较高水平竞技体育活动（如足球（国家级以下）、冰球（6人制冰上曲棍球）、摔跤、体操）
参加有规律的竞技体育活动（如班迪球（8-11人制冰上曲棍球）、羽毛球或壁球、田径运动（跳跃项目）、高山滑雪）
参加中等强度竞技体育运动（如网球/田径项目（跑步项目）、摩托车越野赛及速度赛、手球/篮球）或娱乐体育运动（足球、冰上曲棍球、壁球、田径运动（跳跃项目）、娱乐或竞技性定向越野赛）
参加低强度娱乐体育运动（如网球和羽毛球、手球、篮球、高山滑雪、慢跑（每周至少五次））
从事重体力劳动（如建筑、林业工作）或参加自行车/越野滑雪竞技体育活动或在不平坦的路面慢跑（每周至少两次）
从事中等重体力劳动（如火车驾驶/重家务劳动）或参加自行车、越野滑雪、在平坦的路面慢跑（每周至少两次）的娱乐体育活动
从事轻体力劳动（如护理工作）或参加游泳/可在树林里行走的娱乐体育运动
可在不平坦的路上行走，但不能再树林里行走
坐着工作或可在平坦的路上行走，但不能在不平坦的路上行走
因膝关节问题休病假或残疾
ALR-RSI
*
45.
你有信心恢复到之前参加体育活动的水平吗？
一点也不自信
完全自信
*
46.
你认为参加运动有可能再次扭伤您的脚踝吗？
极有可能
一点也不可能
*
47.
你对参加体育比赛感到紧张吗？
极度紧张
一点也不紧张
*
48.
你确信在参加体育运动时你的脚踝不会扭伤吗？
一点也不自信
完全自信
*
49.
你有信心在不用担心脚踝的情况下进行你的体育运动吗？
一点也不自信
完全自信
*
50.
你是否觉得在考虑自己从事的运动时还得顾及脚踝的情况，这让你感到很沮丧？
极其令人沮丧的
一点也不令人沮丧
*
51.
你是否担心在进行运动时会再次伤到脚踝
极度恐惧
完全没有恐惧
*
52.
你对自己脚踝在压力下的承受能力有信心吗？
一点也不自信
完全自信
*
53.
你是否担心在进行体育运动时会不小心扭伤脚踝呢？
极度害怕
一点也不害怕
*
54.
你是否因为想到要接受手术和康复治疗，而让你无法继续从事自己所热爱的运动呢？
一直以来都是
从来没这么想过
*
55.
你对自己在运动中的表现能力有信心吗？
一点也不自信
完全自信
*
56.
你在进行喜爱的运动中感觉自在吗？
一点也不放松
完全放松
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