0-3岁儿童感觉统合能力测量表-YS

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1.
孩子姓名：
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2.
孩子性别：
男
女
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3.
孩子的出生年月：
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4.
孩子的年龄：
1岁
2岁
3岁
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5.
请平时孩子是否有运动习惯
是
否
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6.
是不是剖腹产
是
否
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7.
孕期运动量多吗
是
否
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8.
生产过程中有过缺氧、脐带绕颈的问题吗?
是
否
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9.
生产中有无:早产、过产期
是
否
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10.
孕期期间是否服用过药物
是
否
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11.
孕期期间是否被动吸烟
是
否
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12.
确诊过自闭症吗（未查过请填否）
是
否
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13.
确诊过ADHD注意力缺陷障碍吗（未查过请填否）
是
否
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14.
直系或隔代亲属有过感统或ADHD的问题吗（不确认请填否）
是
否
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15.
孩子的生长发育史
母乳
人工
混合
其它
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16.
孩子的病史?
健康状态
抽风史
脑外伤史
其它疾病史
鼻炎
消化不良
抽动史
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17.
孩子的主要养育者是?
父母
祖父母
其他人
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18.
发育迟缓症状，语言发育迟缓。
是
否
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19.
孩子的身高（cm）
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20.
孩子的体重（kg）
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21.
寻求强烈、加速以及旋转的动作:如在有滑轮的椅子上来回摇晃、旋转，在弹跳床 上不停的跳，在转弯处追逐竞速都不会晕。
是
否
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22.
热爱冒险，喜欢找刺激:如骑车总是愈骑愈快。
是
否
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23.
常喜欢从很高的地方往下跳。
是
否
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24.
好像需要不停的动来动去，才能够维持身体的运作似的:摇荡去、不停旋转、抖动 身体、摇头、甩手、坐立难安。
是
否
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25.
很喜欢被翻转成倒栽葱的姿势，挂在床边晃，或趴着摇。
是
否
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26.
平衡感很差，常常跌倒。
是
否
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27.
常不小心就撞翻物品或撞上家具。
是
否
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28.
怕高:无法忍受一般人都可以接受的高度。
是
否
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29.
讨厌双脚悬空:不喜欢坐高脚椅或被高高的抱起。如果有父母在身边帮忙，有时会愿 意配合一下，时间一久还是会吵着要回到地面上。
是
否
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30.
不爱玩游乐场中的大型设施:如秋千、滑板、攀爬架还有旋转木马等。
是
否
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31.
警觉性高、动作慢、耐久坐、不爱冒险。
是
否
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32.
不喜欢头被倒过来:如洗头时把头弯到水槽里。
是
否
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33.
不喜欢爬楼梯:一上楼梯就觉得不舒服，常常贴着墙走或是紧抓着扶手。
是
否
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34.
容易觉得晕眩:不管是乘车、坐船、搭火车，还是飞机，都容易晕眩。严重一点的甚 至连搭乘手扶梯和电梯也会无法忍受。
是
否
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35.
有方向辨识上的困难，总是跑错方向:如叫他往左，他却可能往右。
是
否
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36.
害怕跌倒:坐着的时候突然被向后推一下都可以让他神经紧张。
是
否
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37.
车摔得人仰马翻，满身都是伤痕等。
是
否
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38.
常摔跤:摔跤、跌倒的次数明显比同龄的孩子多，
是
否
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39.
容易失去平衡:爬楼梯、骑自行车、踮起脚尖往上伸展、跳跃或是单脚 站着的时候很容易失去平衡。
是
否
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40.
外出或远离时常达不到目的地，很容易迷失，不喜欢陌生的地方。
是
否
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41.
情绪起伏大:在高高兴兴游戏时，会突然生气，让人难以应付。
是
否
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42.
爬行经验少，婴儿时期不爱爬行，爬行动作笨拙、有障碍。
是
否
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43.
在相对运动时，搞不清楚是自己在动，还是别人在动:如坐在火车上， 另一部火车从旁边经过时，就分不清。
是
否
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44.
平衡能力不佳:在狭窄的平面上，他动作僵硬而沉重，常紧握家长的手不放。
是
否
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45.
学习障碍:孩子本身看起来智力正常也健康，但在学习[阅读]与[算术]的时候发生困难。
是
否
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46.
身体的知觉能力不佳。
是
否
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47.
在幼年时，玩积木总比别人差
是
否
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48.
日常动作怪异:例如用很怪异的方式穿戴手套或袜子。
是
否
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49.
不会手膝爬行，不会手脚爬行。
是
否
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50.
拒绝亲吻:不喜欢亲吻的轻微接触感觉，认为那很恼人。
是
否
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51.
避免接触特殊纹路或材质:如某些质料的布、毛毯、或动物玩偶。
是
否
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52.
拒绝陌生人的触碰、讨厌看不见的触碰、排斥轻微触碰。
是
否
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53.
不喜欢人多的地方:会表现出不安的情绪，慌张害怕，十分排斥。
是
否
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54.
错误地解读感觉输入:对于一般触碰会解读错误，认为是疼痛的感觉。
是
否
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55.
不喜欢会弄脏的游戏。
是
否
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56.
疼痛反应过度:对于身体上的疼痛经验反应过度大惊小怪。
是
否
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57.
可能会连续几天，都喋喋不休的反复叙述同一个受伤的经验。
是
否
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58.
挑剔食物。
是
否
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59.
反应迟钝:除非很强烈的刺激，否则对一般的触碰没反应。
是
否
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60.
对脏没有反应:对于脸上脏脏的没什么感觉，甚至是在嘴巴或鼻 子四周，通常不会在意自己嘴巴脏了/流口水了。
是
否
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61.
对于疼痛没有反应:对于刮伤、挫伤、被切割到或是被射击到所 引起的疼痛，似乎没什么反应。
是
否
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62.
感受不到别人痛苦:在游戏的时候，常撞到其他小孩或是宠物， 但好像一点歉意都没有，因为他根本感受不到别人(或小动物) 的痛苦。
是
否
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63.
会尽量避免触觉经验:对别人而言有兴趣的触觉经验他们不一定喜欢。 如和其他小朋友比赛捡积木。
是
否
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64.
辨别物品的外在属性有困难:对物品的外观、形状、尺寸大小、密度等 的辨别有困难(如无法从口袋中正确摸出1角或5角的硬币)。
是
否
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65.
对师长的要求或学习，环境等压力，常承受不了，易产生挫折感。
是
否
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66.
总是喜欢大人牵着他。
是
否
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67.
怕黑:晚上必须开灯才能入睡，到暗室或光线不足的地方会异常恐惧。
是
否
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68.
换床睡不着，换枕头或被子睡不好，外出总是对睡眠空间担心。
是
否
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69.
别人用棉棒为她清洁耳朵和鼻子时，她往往感觉不舒服。
是
否
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70.
总喜欢往亲人的身上挨靠或倚靠，像被宠坏或被溺爱的孩子。
是
否
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71.
常常喜欢穿宽松的长袖衣衫，不冷也常喜欢穿毛线衫和夹克
是
否
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72.
不喜欢穿紧身有压力的衣服
是
否
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73.
到了人多的地方就会容易紧张和焦虑，偶尔会惊声尖叫
是
否
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74.
听理解力差:没办法了解或记忆他所听到的信息。
是
否
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75.
有的时候叫他的时候，没有反应。
是
否
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76.
移动视线的过程有困难:从一个焦点移动到另一个焦点有困难。
是
否
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77.
瞇着眼睛看东西:因为脑部无法快速过滤掉不重要的视觉信息才瞇。
是
否
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78.
没办法盯着一个正在移动的物体:如看球赛时常常不知道球跑到哪里去了。
是
否
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79.
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