睡眠和情绪调查问卷[pre]

第一部分基本信息题

1.您的名字

2.您的性别

3.您的年龄

4.您的联系方式（电话或微信：符合入组标准我们将联系您）

第二部分睡眠状况调查

下面是关于您最近一个月来的睡眠状况问题，请您按照自己实际情况选择最符合自己的选项，感谢您的支持与配合!

1.近一个月，晚上上床睡觉通常是点钟。*

2.近一个月，从上床到人睡通常需要分钟。*

3.近一个月，通常早上点起床。*

4.近一个月，每夜通常实际睡眠小时(不等于卧床时间).*

5.近一个月，因下列情况影响睡眠而烦恼的次数

无	<1次/周	1-2次/周	3次/周
入睡困难（30分钟内不能入睡）
无 <1次/周 1-2次/周 3次/周
夜间易醒或早醒
无 <1次/周 1-2次/周 3次/周
夜间去厕所
无 <1次/周 1-2次/周 3次/周
呼吸不畅
无 <1次/周 1-2次/周 3次/周
咳嗽或者鼾声高
无 <1次/周 1-2次/周 3次/周
感觉冷
无 <1次/周 1-2次/周 3次/周
感觉热
无 <1次/周 1-2次/周 3次/周
做恶梦
无 <1次/周 1-2次/周 3次/周
疼痛不适
无 <1次/周 1-2次/周 3次/周
其他影响睡眠的事情
无 <1次/周 1-2次/周 3次/周

6.近一个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量

很好

较好

较差

很差

7.近一个月，您用药物催眠的情况

无

1次/周

1-2次/周

3次/周

8.近一个月，您常感到困倦吗

无

1次/周

1-2次/周

3次/周

9.近一个月，您做事情的精力不足吗

没有

偶尔有

有时有

经常有

下面是关于您最近两周来的睡前状况的问题，请您按照自己实际情况选择最符合自己的，感谢您的支持与配合!

完全没有感觉	轻微的感觉	明显的感觉	强烈的感觉	极端强烈的感觉
感觉心脏快速、剧烈或不规则的跳动
完全没有感觉轻微的感觉明显的感觉强烈的感觉极端强烈的感觉
感觉身体紧张不安
完全没有感觉轻微的感觉明显的感觉强烈的感觉极端强烈的感觉
感觉喘不过气或呼吸困难
完全没有感觉轻微的感觉明显的感觉强烈的感觉极端强烈的感觉
感觉肌肉紧绷
完全没有感觉轻微的感觉明显的感觉强烈的感觉极端强烈的感觉
感觉手、脚或身体冰冷
完全没有感觉轻微的感觉明显的感觉强烈的感觉极端强烈的感觉
感觉胃不适(翻搅、纠结、恶心、灼热、反胃、胀气等）
完全没有感觉轻微的感觉明显的感觉强烈的感觉极端强烈的感觉
感觉手掌心或身体其他部位出汗
完全没有感觉轻微的感觉明显的感觉强烈的感觉极端强烈的感觉
感觉口干舌燥
完全没有感觉轻微的感觉明显的感觉强烈的感觉极端强烈的感觉
担心无法入睡
完全没有感觉轻微的感觉明显的感觉强烈的感觉极端强烈的感觉
开始回忆或思考一天所发生的事情
完全没有感觉轻微的感觉明显的感觉强烈的感觉极端强烈的感觉

完全没有感觉	轻微的感觉	明显的感觉	强烈的感觉	极端强烈的感觉
忧愁或焦虑的想法
完全没有感觉轻微的感觉明显的感觉强烈的感觉极端强烈的感觉
担心睡眠以外的问题
完全没有感觉轻微的感觉明显的感觉强烈的感觉极端强烈的感觉
思想清楚、活跃
完全没有感觉轻微的感觉明显的感觉强烈的感觉极端强烈的感觉
无法停止思考
完全没有感觉轻微的感觉明显的感觉强烈的感觉极端强烈的感觉
思想持续盘旋在心里
完全没有感觉轻微的感觉明显的感觉强烈的感觉极端强烈的感觉
被环境的声音或噪音所困扰(时钟的滴答声、家人或交通的吵杂声)
完全没有感觉轻微的感觉明显的感觉强烈的感觉极端强烈的感觉

1. 您当前或最近2 周入睡困难的严重程度

无

极重度

2.您当前或最近两周维持睡眠困难的严重程度

无

极重度

3.您当前或最近两周早醒的严重程度

无

极重度

4.您对当前睡眠模式的满意程度

很满意

很不满意

5.您认为您的睡眠问题在多大程度上干扰了您的日间功能(如:日间疲劳、处理工作和日常事务的能力、注意力、记忆力、情绪等)

没有干扰

很多干扰

6.与其他人相比,您的失眠问题对您的生活质量有多大程度的影响或损害

没有

很多

7.您对自己当前睡眠问题有多大程度的担忧/沮丧:

没有

很多

第三部分情绪状况调查

下面有二十项题目，请仔细阅读每一项，根据您最近一周的实际情况选择适当的选项。

注： “很少”表示出现类似情况的频率少于1天或没有出现；“有时”表示至少2-3天会出现类似情况；“经常”表示至少4-5天会出现类似情况；“持续”表示几乎每天都会出现类似情况。

很少	有时	经常	持续
我觉得闷闷不乐，情绪低沉
很少有时经常持续
我感到早晨心情最好
很少有时经常持续
我老是莫名地哭出来或觉得想哭
很少有时经常持续
我夜间睡眠不好
很少有时经常持续
我吃饭像平常一样多
很少有时经常持续
我与异性密切接触时和以往一样感到愉快
很少有时经常持续
我感觉自己的体重在下降
很少有时经常持续
我有便秘的烦恼
很少有时经常持续
我觉得心跳比平时快了
很少有时经常持续
我无缘无故感到疲乏
很少有时经常持续

很少	有时	经常	持续
我的头脑跟平常一样清楚
很少有时经常持续
我做事情像平常一样不感到困难
很少有时经常持续
我坐卧难安，难以保持平静
很少有时经常持续
我对未来感到有希望
很少有时经常持续
我比平时容易生气激动
很少有时经常持续
我觉得做出决定是容易的事
很少有时经常持续
我觉得自己是有用的人，别人需要我
很少有时经常持续
我的生活过得很有意义
很少有时经常持续
我认为如果我死了别人会生活得更好
很少有时经常持续
对于平常感兴趣的事我仍旧感兴趣
很少有时经常持续

下面有20条文字,请仔细阅读每一条,然后按照自己最近一周以来的实际情况进行选择。

注：很少=没有或很少时间, 有时=少部分时间, 经常=相当多时间, 持续=绝大部分或全部时间。

很少	有时	经常	持续
我觉得比平常容易紧张和着急
很少有时经常持续
我无缘无故地感到害怕
很少有时经常持续
我容易心里烦乱或觉得惊恐
很少有时经常持续
我觉得我可能将要发疯
很少有时经常持续
我觉得一切都好，也不会发生什么不幸
很少有时经常持续
我手脚发抖打颤
很少有时经常持续
我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
很少有时经常持续
我感觉容易衰弱和疲乏
很少有时经常持续
我觉得心平气和，并且容易安静坐着
很少有时经常持续
我觉得心跳得很快
很少有时经常持续

很少	有时	经常	持续
我因为一阵阵头晕而苦恼
很少有时经常持续
我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
很少有时经常持续
我吸气呼气都感到很容易
很少有时经常持续
我手脚麻木和刺痛
很少有时经常持续
我因为胃痛和消化不良而苦恼
很少有时经常持续
我常常要小便
很少有时经常持续
我的手脚常常是干燥温暖的
很少有时经常持续
我脸红发热
很少有时经常持续
我容易入睡并且一夜睡得很好
很少有时经常持续
我做恶梦
很少有时经常持续