名德 5 班 家长信息与家庭教育方式调查表（家长版）
问卷说明
尊敬的家长: 您好！欢迎您的孩子加入名德实验学校初一（5）班这个温暖的大家庭，为了让蔡老师更快、更全面地了解孩子，也为了在今后地三年中，我们能够顺畅的携手合作，请您花几分钟时间，如实填写以下问卷。
所有信息仅用于教育教学工作，严格保密，感谢您的信任与支持，谢谢！
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名德 5 班 家长信息与家庭教育方式调查表（家长版）
录音中...
一、基本信息
*
1.
学生姓名:
2.
学生学号:（阿拉伯数字两位数，暂无可不填）
*
3.
性别:
男
女
*
4.
民族
*
5.
孩子的出生日期：
*
6.
学生身份证号
*
7.
家庭住址（现住址）
*
8.
父亲姓名
*
9.
父亲联系电话
10.
父亲工作单位及职务
*
11.
母亲姓名
12.
母亲联系电话
*
13.
母亲工作单位及职务
*
14.
家庭主要接送人及电话
*
15.
孩子是否有特殊疾病或过敏史:
无
有（请注明）
*
*
16.
孩子是否有其他特殊情况
是（下列补充）
否
17.
特殊情况：
二、家长意愿
*
18.
您在小学是否担任过家委
是
否
19.
您在小学担任家委中的什么具体工作
*
20.
您是否愿意担任班级家委会成员？
非常愿意，希望能为班级保驾护航
有时间可以参与，但不想担任负责人
工作较忙，暂时无法参与，但会积极配合
21.
家庭能为班级提供的帮助
家委会长
财务
后勤保障（采购）
宣传策划
*
22.
您希望在哪里接受家访（多选）
【多选题】
家中
学校
公共空间（班主任指定）
三、您眼中的孩子
*
23.
电子产品使用情况
【多选题】
从不使用电子产品
仅使用通讯类电子产品
同时使用多种类型电子产品
每周使用1-3次电子产品
每天都使用电子产品
每天使用电子产品不超过1小时
每天使用电子产品超 1 小时
*
24.
性格特点
（内向/外向、开朗
/文静、倔强/随
和
等）
*
25.
兴趣爱好与特长
（喜欢什么、擅长
什么、获奖情况）
*
26.
学习习惯
（专注力、主动
性、拖延情况等）
四、您的家庭氛围
（请勾选，可多选）
*
27.
教育方式类型
【多选题】
民主协商型 — 遇事商量，倾听孩子想法
以身作则型 — 注重言传身教
鼓励引导型 — 多表扬少批评，激发内在动力
严格管教型 — 规则明确，赏罚分明
宽松放养型 — 给予较大自主权，不过多干涉
过度保护型 — 习惯替孩子安排和解决
期望较高型 — 对学业和未来有明确较高目标
情感温暖型 — 注重陪伴、谈心，关系亲密
其他
28.
您认为在教育孩子过
程中最大的困惑或挑
战是（您认为孩子目前最需要进步的是）：
感谢您的配合与信任！
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