亲子关系咨询前 情况了解表

您好，为了让本次亲子关系咨询更有针对性，也为了提前理解您和孩子目前遇到的困难，麻烦您在咨询前用5—10分钟填写本表。答案不需要很正式，按真实情况简单描述即可; 所有内容仅用于本次咨询辅导参考，我们会认真保密。
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1. 孩子昵称:
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2. 孩子年龄:
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3. 填写人
父亲
母亲
其他
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4. 目前主要是谁在陪伴和管理孩子?
父亲
母亲
爷爷奶奶/外公外婆
其他
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5. 这次想来咨询，最主要是因为什么?请用几句话简单描述。
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6. 最近有没有一件事，让您觉得“需要找人聊一聊”?
有
没有特别具体的一件事，是长期积累的问题
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7. 如果有，请简单写一下发生了什么;如果没有具体事件，可以写长期积累的问题是什么。
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8. 目前最困扰您的问题是什么?【多选题】
孩子不愿意沟通
孩子经常顶嘴、反抗
孩子情绪波动大，容易发火
孩子沉迷手机/游戏/短视频
孩子学习动力不足
孩子拖拉、磨蹭、执行力差
家里经常因为学习发生冲突
父母容易控制不住情绪
夫妻教育观念不一致
孩子和父亲关系紧张
孩子和母亲关系紧张
孩子自信心不足
孩子压力大、焦虑明显
其他
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9. 其中，您最想优先解决的一个问题是:
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10. 请简单描述一次最近的亲子冲突:当时因为什么事情发生冲突?
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11. 在这次冲突中，您当时说了什么、做了什么?
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12. 在这次冲突中，孩子当时说了什么、做了什么?
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13. 这类冲突大概多久发生一次?
几乎每天
每周几次
每周一次左右
每月几次
偶尔发生
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14. 您觉得目前亲子关系更接近哪一种?
比较亲密，愿意交流
有交流，但容易因为学习吵起来
表面还可以，但孩子心里话不太说
比较疏远，孩子不太愿意理父母
经常冲突，关系紧张
其他
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15. 您觉得自己在教育孩子时，最大的困难是什么?【多选题】
忍不住发火
说了很多，但孩子不听
不知道怎么立规矩
一管就吵，不管又焦虑
夫妻意见不一致
心疼孩子，不敢严格
太忙，陪伴不够
其他
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16. 如果只做一次咨询，您最希望获得什么帮助?【多选题】
看清问题原因
知道下一步怎么和孩子沟通
学会处理冲突的方法
制定家庭规则
缓和亲子关系
帮孩子打开心结
帮父母调整教育方式
其他
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17. 如果进行连续几次咨询辅导，您最希望亲子关系有什么变化?
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18. 是否有需要提前说明的特殊情况?比如:孩子最近情绪明显低落、厌学、睡眠变化、亲子冲突升级、家庭重大变化等。
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19. 作为家长，您目前愿意先做出的一个改变是:
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20. 您希望孩子的另一位家长/您的配偶在哪些方面做出改变或配合?
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