2026 家校社医协同育人服务一对一家教指导（怀柔区）报名问卷

        亲爱的家长，您好！
        指导前请您先填写本信息单！以便于专家对孩子情况的了解（星号*为必填项）。
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1.
家长姓名
*
2.
与孩子关系
父亲
母亲
祖父母
其他
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3.
手机号码
*
4.
孩子性别
男
女
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5.
孩子学段
初高中
小学高段
小学中段
小学低段
幼儿园
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6.
是否独生子女
是
否
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7.
是否顺产
是
否
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8.
母乳喂养时间
3个月以内
6个月以内
1年以内
1年及以上
人工喂养
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9.
主要诉求【请选择1-2项】
孩子学习习惯相关问题
孩子情绪心理相关问题
孩子行为相关问题
亲子沟通问题
专注力问题
青春期问题
人际交往问题
手机网瘾问题
家校沟通
其他问题
如：厌学、不上学！！！不爱运动、作息不规律、挑食、缺少规则意识，等等
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10.
针对孩子问题，采取过的措施
校内心理辅导
校外咨询诊疗
无
*
11.
父亲年龄
*
12.
父亲学历
中学
大学
研究生/博士
其他
*
13.
父亲职业
*
14.
父亲与孩子情感
严重抵触
淡漠
一般，沟通顺畅
亲密
*
15.
母亲年龄
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16.
母亲学历
中学
大学
研究生/博士
其他
*
17.
母亲职业
*
18.
母亲与孩子情感
严重抵触
淡漠
一般，沟通顺畅
亲密
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19.
家庭月收入
一万以下
一至二万
二万以上
*
20.
孩子更听谁的话？
爸爸
妈妈
祖父母
其他
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21.
带养过程（孩子出生至今由谁养育）
*
22.
孩子优点（ 列举3-5条 ）
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23.
育儿知识学习经历【多选题】
家庭教育书籍
家庭教育视频
家庭教育讲座
其他
无
*
24.
育儿知识学习投入【多选题】
0元
1-500元
500-1000元
1000-5000元
5000元以上
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25.
夫妻关系状况
良好
一般
不好
离异
*
26.
家庭教育理念
一致
不同
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