克孜勒齐勒克社区卫生室居民满意度调查问卷

尊敬的辖区居民：您好！为进一步提升我卫生室医疗服务质量，优化就医环境，现开展匿名满意度调查。请根据您真实就医体验作答，问卷无对错之分，感谢您的配合与支持！

*

1.

您的年龄

18岁及以下

19-35岁

36-59岁

60岁及以上

*

2.

您的性别

男

女

*

3.

您最近半年内是否去过克孜勒齐勒克社区卫生室就诊

是

否

*

5.

请您对克孜勒齐勒克社区卫生室的环境进行评价，1分代表很不满意，5分代表很满意

请为每个维度选择对应的评分

	1分（很不满意）	2分（不满意）	3分（一般）	4分（满意）	5分（很满意）
室内整体整洁度
室内整体整洁度
候诊区域宽敞度
候诊区域宽敞度
就医区域消毒情况
就医区域消毒情况
基础设施完善程度
基础设施完善程度
指示标识清晰程度
指示标识清晰程度

*

6.

请您对克孜勒齐勒克社区卫生室的医护人员服务态度进行评价，1分代表很不满意，5分代表很满意

请为每个维度选择对应的评分

	1分（很不满意）	2分（不满意）	3分（一般）	4分（满意）	5分（很满意）
接诊时的耐心程度
接诊时的耐心程度
解答疑问的细致程度
解答疑问的细致程度
沟通时的友好程度
沟通时的友好程度
对老人、儿童等特殊人群的照顾程度
对老人、儿童等特殊人群的照顾程度

*

7.

请您对克孜勒齐勒克社区卫生室的服务质量进行评价，1分代表很不满意，5分代表很满意

请为每个维度选择对应的评分

	1分（很不满意）	2分（不满意）	3分（一般）	4分（满意）	5分（很满意）
诊断结果准确性
诊断结果准确性
用药指导合理性
用药指导合理性
病情讲解清晰度
病情讲解清晰度
诊疗操作规范性
诊疗操作规范性

*

8.

您使用过克孜勒齐勒克社区卫生室的哪些服务项目【最少选择1项】

可多选，选择您使用过的所有项目

*

9.

您对卫生室现有服务项目丰富程度的满意程度

请选择对应的选项

很不满意

很满意

1
2
3
4
5

*

10.

您认为卫生室的等候就诊时间是否合理

请选择对应的选项

非常不合理，等待时间过长

不太合理，等待时间偏长

一般，等待时间可以接受

比较合理，等待时间较短

非常合理，几乎不用等待

*

11.

您认为卫生室的收费是否透明合理

请选择对应的选项

*

12.

您向其他居民推荐克孜勒齐勒克社区卫生室的可能性有多大

不可能

极有可能

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

*

13.

您认为克孜勒齐勒克社区卫生室目前最需要改进的方面是哪些【最少选择1项】

14.

您对克孜勒齐勒克社区卫生室还有其他的意见或建议吗

可以自由填写您的想法，不强制填写

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