XX社区高龄老人居家安全与应急服务需求调查问卷
问卷说明
您好！我们是社区服务调研人员，本次调研旨在了解高龄老人居家安全现状与服务需求，优化社区养老服务。问卷采用匿名形式，所有信息严格保密，仅用于研究分析。填写时长约5-8分钟，请您根据实际情况选择，感谢您的支持与配合！
社区服务调研小组
指导语： 请在每一个问题后适合你自己情况的答案序号上打勾，或在”_”处填上适当的内容
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XX社区高龄老人居家安全与应急服务需求调查问卷
录音中...
一、基本信息
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1.
1. 您的年龄是？
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80-89岁
D. 90岁及以上
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2.
2. 您目前的居住状态是？
A. 独居（独自一人居住）
B. 与配偶同住（无子女共同居住）
C. 与子女/亲属同住
D. 其他（请注明：）
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3.
3. 您的日常生活自理能力属于以下哪种情况？
A. 完全自理：可独立完成吃饭、穿衣、洗澡、外出买菜/就医等全部日常活动
B. 半自理：洗澡、上下楼等部分活动需要他人协助，日常起居基本可自主完成
C. 基本失能：多数日常活动需要他人照料，无法独立外出
D. 完全失能：卧床为主，日常起居全程需要他人照料
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4.
4. 您是否患有慢性疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）？
A. 无慢性病
B. 患1种慢性病
C. 患2-3种慢性病
D. 患3种以上慢性病
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5.
5. 您日常联系最紧密的紧急联系人是？
A. 子女/直系亲属
B. 邻居
C. 社区工作人员
D. 没有固定紧急联系人
二、居家安全环境现状
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6.
6. 您家卫生间是否安装了防滑扶手、防滑垫等防滑设施？
A. 都安装了
B. 只安装了其中一种
C. 都没有安装
D. 不清楚
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7.
7. 您家中是否配备了燃气泄漏报警器、烟雾报警器？
A. 两种都有
B. 只有其中一种
C. 都没有
D. 不清楚
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8.
8. 您家中是否常备急救包、常用应急药品（如降压药、救心丸等）？
A. 常备，且定期更新
B. 有，但很久没有更新
C. 完全没有
D. 不清楚
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9.
9. 您家的室内地面是否存在以下安全隐患？
【多选题】
A. 地面湿滑易摔倒
B. 有杂物堆积、容易绊倒
C. 光线昏暗、照明不足
D. 电线杂乱、存在漏电风险
E. 没有以上隐患
F. 其他（请注明：）
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10.
10. 您日常居家时，是否能方便地拿到手机/电话等联络工具？
A. 随时可以拿到，联络很方便
B. 大部分时间可以，偶尔不方便
C. 经常拿不到，联络有困难
D. 不会使用手机/电话
三、安全事件与应急求助情况
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11.
11. 近12个月内，您居家期间是否发生过以下安全事件？
【多选题】
A. 跌倒/滑倒
B. 突发身体不适（如头晕、胸痛、血压升高等）
C. 燃气、用电类安全隐患
D. 被锁在家中/无法开门
E. 从未发生过以上情况
F. 其他（请注明：）
*
*
12.
12. 若居家遇到紧急情况，您目前最常用的求助方式是？
A. 拨打子女/亲属电话
B. 拨打社区居委会/网格员电话
C. 使用家用呼叫器/报警器
D. 大声呼救、求助邻居
E. 不知道该向谁求助
F. 其他（请注明：）
*
*
13.
13. 遇到紧急情况时，您通常多久能获得有效帮助？
A. 10分钟以内
B. 10-30分钟
C. 30分钟-1小时
D. 1小时以上
E. 没遇到过，不清楚
*
14.
14. 您认为自己居家面临的最大安全风险是什么？
A. 跌倒无人发现
B. 突发疾病无法及时求助
C. 燃气、火灾等意外
D. 无人照料、日常起居有风险
E. 没有明显安全风险
四、现有社区服务认知与评价
*
15.
15. 您是否了解社区提供的高龄老人居家安全相关服务？
A. 非常了解，接受过多次服务
B. 大概了解，接受过1-2次
C. 听说过，但没接受过服务
D. 完全不了解
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16.
16. 近12个月内，您是否接受过社区提供的以下服务？
【多选题】
A. 上门居家安全巡查
B. 安全知识、应急技能宣传培训
C. 适老化改造指导或帮扶
D. 发放应急联络卡、紧急联系牌
E. 从未接受过任何相关服务
F. 其他（请注明：）
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17.
17. 如果您接受过社区服务，对服务整体满意度如何？（未接受过可跳过）
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 很不满意
五、居家安全服务需求调研
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18.
18. 如果社区开展“银发守护·平安家园”居家安全服务，您最需要以下哪些服务？
【多选题】
A. 志愿者定期上门巡访，排查居家安全隐患
B. 免费/低价安装一键紧急呼叫设备
C. 组建应急帮扶队伍，突发情况可快速上门
D. 居家适老化改造指导（如安装扶手、防滑垫）
E. 应急救护、居家安全知识科普
F. 日常代购、陪诊等生活帮扶
G. 其他（请注明：）
*
*
19.
19. 对于上门巡访服务，您能接受的最高频率是？
A. 每天1次
B. 每周2-3次
C. 每周1次
D. 每月1-2次
E. 不需要上门巡访
*
20.
20. 您是否愿意加入社区应急联络台账，预留紧急联系人信息？
A. 非常愿意
B. 比较愿意
C. 无所谓
D. 不太愿意
E. 完全不愿意
*
21.
21. 您认为当前社区高龄老人居家安全服务，最需要改进的地方是？
A. 增加服务频次，扩大覆盖人群
B. 提升应急响应速度
C. 丰富服务内容，更贴合老人需求
D. 加强服务人员专业能力
E. 目前没有需要改进的地方
六、补充意见
*
22.
22. 您对社区居家安全守护服务还有其他意见或建议吗？
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