Formula-03 维迪西妥联合灌注治疗 EORTC QLQ-C30生活质量核心问卷

亲爱的患者朋友：
  您好！感谢您参与此项问卷调查，我们想了解有关您的一些情况，请您亲自回答以下所有问题。这里的答案并无“对”与“不对”之分，只要求在最能反映您情况的那个选项上选择。您所提供的资料我们将会严格保密。
*
1.
您的姓名？
*
2.
您的性别？
男
女
*
3.
您的年龄？
*
4.
您从事一些费力的活动有困难吗，比如说提很重的购物袋或手提箱?
没有
有点
相当
非常
*
5.
长距离行走对您来说有困难吗?
没有
有点
相当
非常
*
6.
户外短距离行走对您来说有困难吗?
没有
有点
相当
非常
*
7.
您白天需要呆在床上或椅子上吗?
没有
有点
相当
非常
*
8.
您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙吗?
没有
有点
相当
非常
*
9.
您在工作和日常活动中是否受到限制?
没有
有点
相当
非常
*
10.
您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制?
没有
有点
相当
非常
*
11.
您有气短吗?
没有
有点
相当
非常
*
12.
您有过疼痛吗?
没有
有点
相当
非常
*
14.
您需要休息吗?
没有
有点
相当
非常
*
15.
您睡眠有困难吗?
没有
有点
相当
非常
*
16.
您觉得虚弱吗?
没有
有点
相当
非常
*
17.
您会食欲不振(没有胃口)吗?
没有
有点
相当
非常
*
18.
您有过恶心吗?
没有
有点
相当
非常
*
19.
您有呕吐吗?
没有
有点
相当
非常
*
20.
您有便秘吗?
没有
有点
相当
非常
*
21.
您有腹泻吗?
没有
有点
相当
非常
*
22.
您觉得累吗?
没有
有点
相当
非常
*
23.
您集中精力做事有困难吗，如读报纸或看电视?
没有
有点
相当
非常
*
24.
您觉得紧张吗?
没有
有点
相当
非常
*
25.
您觉得忧虑吗?
没有
有点
相当
非常
*
26.
您感到烦躁吗?
没有
有点
相当
非常
*
27.
您觉得压抑(情绪低落)吗?
没有
有点
相当
非常
*
28.
您感到记忆困难吗?
没有
有点
相当
非常
*
29.
您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗?
没有
有点
相当
非常
*
30.
您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗?
没有
有点
相当
非常
*
31.
您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗?
没有
有点
相当
非常
*
32.
您如何评价在过去一星期内您总的健康情况?
1-非常差
7-非常好
*
33.
您如何评价在过去一星期内您总的生命质量?
1-非常差
7-非常好
*
34.
您夜间一般小便几次？
0 次
1 次
2~3 次
4 次及以上
*
35.
您白天一般小便几次？
小于 7 次
8~9 次
10~14 次
15 次及以上
您是否出现过下列症状？
*
36.
突发强烈的尿意，需要立即排尿（尿急）？
从不
偶尔
经常
频繁
*
37.
是否因为无法憋尿而漏尿（急迫性尿失禁）？
从不
偶尔
经常
频繁
*
38.
是否因为咳嗽、喷嚏、用力而漏尿（压力性尿失禁）？
从不
偶尔
经常
频繁
*
39.
排尿缓慢（尿线细）？
从不
偶尔
经常
频繁
*
40.
需要用力才能排尿（排尿费力）？
从不
偶尔
经常
频繁
*
41.
感觉排尿后膀胱未完全排空（尿不尽）？
从不
偶尔
经常
频繁
*
42.
膀胱区域疼痛？
从不
偶尔
经常
频繁
*
43.
尿道或尿道外口疼痛？
从不
偶尔
经常
频繁
*
44.
假设您余生需要一直忍受如今这些尿路症状，您的感受是？
很满意
满意
基本满意
一般，介于满意和不满意之间
不太满意
沮丧
非常可怕
感谢您花时间完成此问卷！
您的回答将对我们了解下尿路症状及其对患者生活的影响具有重要价值。
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