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静配中心接近差错(Near-Miss)登记表
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填表说明:每条事件一行;标★为必填项;"药品/医嘱描述"请做去敏化(如“5%GS 250ml”而非患者姓名+床号);"是否差错=是"须另报用药错误。
【第一层:事件基本信息】
*
1.
登记日期
*
2.
班次
请选择
S1(6:00-12:30)
H普(6:30-9:30,13:30-17:30)
H抗(6:30-9:30,13:30-17:30)
H中(6:30-13:30)
M2(6:30-13:30)
H1(6:30-13:30)
M普(6:30-9:30,13:30-17:30)
M抗(6:30-9:30,13:30-17:30)
M中(6:30-9:30,13:30-17:30)
M0(6:30-9:30)
J(6:30-9:30)
M3(6:30-13:30)
D1(6:30-13:30)
D2(6:30-13:30)
D3(6:30-13:30)
S2(10:30-17:30)
夜班(17:30-隔天8:00)
*
3.
星期
请选择
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五
星期六
星期日
*
4.
环节
审方
批次排批
标签打印
排药摆药
核对扫码
生物安全柜调配
成品输液核对
包装配送
病区签收
其他
*
5.
差错类型
请选择
相似药品混淆
剂量错误(多抽/少抽)
溶媒错误(种类/体积)
药品遗漏
药品额外添加
标签贴错
输液袋选择错误
配伍禁忌未发现
其他
*
6.
涉及药品类别
【多选题】
化疗药
抗生素
普通药
普通电解质
肠外营养(TPN)
中药注射剂
高警示药品
生物制剂
其他
*
7.
具体药品描述(只写通用名+规格)
*
8.
药品风险因素标签
【
最少
选择1项】
涉及拆零
相似外观
非常规规格(某药常用1.0g,本次用0.5g)
多浓度/多剂型(注射液vs粉针、U-100vsU-500)
散装/无固定摆放位
【第二层:原因分析】
*
9.
直接原因
相似包装/相似药名
标签打印不清
工作负荷过大
干扰打断(电话/交谈)
疲劳
培训不足
流程设计缺陷
信息系统缺陷
照明
环境问题
其他
10.
促成因素(根因层面)
【多选题】
人员短缺
排班不合理
临时替班
新系统上线
药品召回/换包装
紧急医嘱插队
培训缺失
无双人核对
其他
*
11.
失效描述(客观描述发生了什么、怎么被发现的)
排药时将A药(注射用奥美拉唑40mg)与B药(注射用奥曲肽0.1mg)混淆,两者包装均为白色冻干粉+蓝色标签,尺寸相近,被排药核对拦截。
*
12.
是否为新剂型/新药品种(近3月内新增)
是
否
*
13.
当日个人累计调配量(袋/瓶)
*
14.
当日科室总调配量(袋/瓶)
*
15.
操作人资历
请选择
新入职(3个月以内)
入职(3–12月)
熟练(1–3年)
资深(>3年)
第三层:拦截与后果
*
16.
拦截方式
请选择
本人自查发现
同事双人核对
扫码/系统报警
护士收货时发现
未探测到(事后发现)
其他
*
17.
拦截者角色
请选择
操作人本人
同组药师
审方药师
护士
系统自动
其他
*
18.
拦截时差错所处阶段
请选择
调配前(排药阶段)
调配中(正在操作)
调配后(成品检查)
已配送(未使用)
已使用(患者端)
*
19.
是否已造成实际后果
否
是
*
20.
若已造成后果简述(已配送至病区,护士发现后退回,未使用)
第四层:改进闭环
*
21.
事前控制措施(拦截前已有的控制手段)
【多选题】
标准操作规程(SOP)
双人核对制度
扫码系统
相似药品物理隔离
标签颜色警示
定期培训
无特殊控制
其他
*
22.
事后改进建议
【
最少
选择1项】
建议将A药与B药分柜存放,中间加隔断
标签打印机更换高分辨率型号
其他
23.
FMEA-RPN预判(对本次事件评S/O/D各1–10分,系统自动计算 RPN = S×O×D)
【多选题】
严重度S
发生度O
可探测度D
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