关于老年人健康状况的专项调查问卷

第一部分：基本情况
1.
1. 您今年多大岁数了？ 岁*
2.
2. 您现在跟谁住在一起？①独居 ②只跟老伴 ③跟子女 ④住养老机构 ⑤其他*
*
3.
3. 您上过几年学？（指正式教育）
没上过
小学
初中
高中及以上
第二部分：健康状况（单选，除非注明多选）
*
4.
1. 跟同龄人比，您觉得您身体算哪个档次？
挺好的，没啥大毛病
一般般，有点小毛病
不太好，得经常看病
说不上来
*
5.
2. 下面这些毛病，您有哪几样？（可多选，逐个念）【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病
关节炎或腰腿疼
骨质疏松
脑梗/中风过
记性明显变差
睡不好觉
以上都没有
*
6.
3. 您现在吸烟或者喝酒吗？
都不沾
只喝酒
只吸烟
又吸又喝
*
7.
4. 最近这一个月，您有没有觉得提不起劲、对啥都没兴趣？
没有
偶尔有
经常有
第三部分：用药情况（核心专项，细问）
*
8.
1. 您现在一天要吃几种药？（算上医生开的，不算保健品）
0种（跳至第12题）
1-2种
3-4种
5种及以上
*
9.
2. 这药是谁给您开的？
都是医院开的
自己药店买的
别人推荐的偏方或保健品
都有
*
10.
3. 您知道自己吃的那几种药分别管啥用吗？
都清楚
知道大概，说不全
不太清楚，只管吃
*
11.
4. 您平时是怎么记着吃药的？（可多选）【多选题】
凭脑子记
用分药盒
家人提醒
设闹钟
想起来就吃，想不起来就算了
*
12.
5. 最近一个月，有没有出现过这种情况——忘了吃、多吃了一次、或者自己减了半片？
从来没有
有过一两次
有过好几次
第四部分：身体功能和日常活动
*
13.
1. 您现在自己能独立完成下面这些事吗？（逐个问，勾选）
洗澡
穿衣服
自己吃饭
下床/起身
上厕所 ——选项：
能自己完成
需要帮忙
做不了
*
14.
2. 您最近一个月摔过跟头吗？（滑倒、绊倒都算）
没有
有过一次
两次及以上
*
15.
3. 您出门办个事（比如买药、买菜）方便不方便？
挺方便，自己就能去
有点费劲，得歇好几回
不方便，基本靠别人带
不出去
第五部分 社会支持和信息获取
*
16.
1. 您遇到吃药或者身体不舒服的问题，一般先问谁？
医生/护士
家人
邻居或朋友
自己翻药盒/看说明书
不管它
*
17.
2. 社区或村里有没有人跟您讲过吃药安全或者慢性病管理的事？
讲过
没讲过
不记得了
*
18.
1. 您现在心里最担心的事情是什么？（身体上、生活上的都行）
*
19.
1. 您觉得社区要是能帮您做一件事，您最希望是什么？
（问卷结束，检查有无漏填，感谢配合！）
*
21.
标题
选项1
选项2
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