同和心理来访者基本信息登记表

您好，欢迎来到同和心理。以便咨询师展开工作，这里请您配合填写咨询基本信息，感谢。
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1.
您的姓名
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2.
您的性别
男
女
其他
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3.
您的出生年月
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4.
您的学历
5.
您的职业
6.
您的收入区间
7.
您的宗教信仰
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8.
您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
其他
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9.
您目前的健康状态
很好
良好
一般
较差
10.
您的病史
11.
您的心理咨询史
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12.
想要咨询的相关方向【多选题】
情绪压力
抑郁
焦虑
失眠
家庭关系
婚姻关系
恋爱情感
儿童青少年心理
个人成长
职业发展
人际关系
性心理
危机干预
其他
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13.
您目前希望咨询哪方面的问题？（简述）
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14.
目前的状态对您造成了什么影响（注明影响发生的时间）
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15.
您的联系电话
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16.
紧急情况下可联系的重要亲属和电话
17.
您是通过哪种途径联系到我们的？【多选题】
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