健康问卷调查

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1.
您的姓名
2.
您的手机号
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3.
您的身高
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4.
您的体重
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5.
您的婚姻状况
已婚
丧偶
离异
未婚
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6.
您的学历
小学
初中
高中
大专及以上
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7.
日常主要照顾者
配偶
子女
其他亲属
保姆/护工
自己
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8.
目前患有疾病种类（多选）【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
慢性阻塞性肺疾病
其他
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9.
目前服药种类【多选题】
降压药
降糖药
降血脂药
冠心病药物
脑血管病药物
其他药物
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10.
吸烟史
从不吸烟
已戒烟
目前吸烟
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11.
饮酒史
从不饮酒
已戒酒
偶尔饮酒
经常饮酒
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12.
目前正在服用药物的种类（多选）【多选题】
降压药
降糖药
冠心病药物
脑血管药物
扩张支气管药物
其他药物
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13.
口腔清洁情况
每天刷牙≥2次
每天刷牙1次
不规律刷牙
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14.
有无义齿
有
无
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15.
牙齿数量
≥20颗
＜20颗
以下问题用于评估您的吞咽功能，请根据实际情况勾选。
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16.
吞咽问题让我体重减轻
是
否
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17.
吞咽问题影响外出就餐
是
否
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18.
以下哪种情况会让您觉得进行吞咽动作时费力（多选）【多选题】
喝液体时
吃固体食物
服药时
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19.
在您进行吞咽动作时会出现以下哪种情况【多选题】
吞咽东西时疼痛
吞咽问题影响就餐乐趣
吞咽时有食物卡在喉咙
吃东西时咳嗽
吞咽时紧张
以下问题用于评估口腔问题对您日常生活的影响，请根据过去一年的实际情况勾选。
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20.
您是否曾因为牙齿或口腔的问题而影响发音？
很经常
经常
有时
很少
无
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21.
您是否曾因为牙齿或口腔的问题而感到自己的味觉变差？
很经常
经常
有时
很少
无
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22.
您口腔内是否曾出现明显疼痛？
很经常
经常
有时
很少
无
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23.
您是否曾因为牙齿或口腔的问题而觉得吃什么东西都不舒服？
很经常
经常
有时
很少
无
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24.
您是否曾因为牙齿或口腔的问题而在其他人面前觉得不自在？
很经常
经常
有时
很少
无
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25.
您是否曾因为牙齿或口腔的问题而感觉到紧张不安？
很经常
经常
有时
很少
无
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26.
您是否曾因为牙齿或口腔的问题而对自己的饮食很不满意？
很经常
经常
有时
很少
无
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27.
您是否曾因为牙齿或口腔的问题而不得不在自己进餐时中途停下来？
很经常
经常
有时
很少
无
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28.
您是否曾因为牙齿或口腔的问题而不能很好休息？
很经常
经常
有时
很少
无
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29.
您是否曾因为牙齿或口腔的问题而有过尴尬的时候？
很经常
经常
有时
很少
无
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30.
您是否曾因为牙齿或口腔的问题而变得容易对其他人发脾气？
很经常
经常
有时
很少
无
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31.
您是否曾因为牙齿或口腔的问题而难以完成日常的工作
很经常
经常
有时
很少
无
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32.
您是否曾因为牙齿或口腔的问题而觉得生活不是那么令人满意？
很经常
经常
有时
很少
无
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33.
您是否曾因为牙齿或口腔的问题而什么事都干不了？
很经常
经常
有时
很少
无
以下问题用于评估您的营养状况，请根据过去3个月的实际情况勾选。
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34.
过去 3 个月食物摄入量是否减少
食量严重减少
食量中度减少
食量没有改变
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35.
过去 3 个月体重变化情况
体重下降 ＞ 3kg
不知道
体重下降 1～3kg
体重没有下降
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36.
您日常活动能力
需长期卧床或轮椅
可以下床或者离开轮椅进行室内轻度活动，不能外出
可以外出
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37.
过去 3 个月内是否有急性疾病或受到心理创伤
是
否
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38.
您是否出现以下问题
严重痴呆或抑郁
轻度痴呆
无精神心理问题
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