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留守老人心理健康与健康管理调查问卷
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1.
年龄：
*
*
2.
性别
【
最多
选择1项】
男
女
*
3.
文化程度
【
最多
选择1项】
没上过学
小学
初中
高中及以上
4.
您有几个孩子？：子女
个
在外工作的有几个：
个
*
*
5.
子女多久回一次家？
每月
每季度
半年
一年及以上
*
6.
您现在和谁一起住？
独居
老伴
孙辈
其它亲属
*
7.
您有没有什么慢性病？
【多选题】
没有
高血压
糖尿病
心脏病
关节炎
其它
*
8.
您平时按时吃药吗？
按时吃
想起来吃
经常忘记吃
*
9.
下面几个问题，请根据您最近两个星期的真实感受，在每个问题后面选一个最符合您的答案。
从不
很少
有时
经常
1 您是不是经常觉得身边没人陪着？
1 您是不是经常觉得身边没人陪着？
2 心里有话想说的时候，是不是找不到人讲话？
2 心里有话想说的时候，是不是找不到人讲话？
3 您会不会觉得别人都不太搭理您？
3 您会不会觉得别人都不太搭理您？
4 您是不是觉得自己跟周围的人融不到一块儿去
4 您是不是觉得自己跟周围的人融不到一块儿去
5 您是不是觉得孤单，想跟人亲近但不知道咋开口？
5 您是不是觉得孤单，想跟人亲近但不知道咋开口？
*
10.
下面几个问题，请根据您最近两个星期的真实感受，在每个问题后面选一个最符合零的答案。
完全不会
有过几天
一半以上天数
几乎每天
1 做事提不起劲，觉得干什么都没意思
1 做事提不起劲，觉得干什么都没意思
2 觉得心里难受、高兴不起来
2 觉得心里难受、高兴不起来
3 晚上睡不着、睡不稳，或者白天睡的太多
3 晚上睡不着、睡不稳，或者白天睡的太多
4 总觉得很累，身上没有力气
4 总觉得很累，身上没有力气
5 不想吃饭，或者反过来吃饭太多
5 不想吃饭，或者反过来吃饭太多
6 觉得自己啥都干不好，拖累了家里人
6 觉得自己啥都干不好，拖累了家里人
*
11.
您平时用智能手机吗？
用
不用
*
12.
您刷不刷抖音、快手这些短视频？
天天刷
偶尔刷
基本不刷
*
13.
您每天刷短视频大概多长时间？
不看
1小时以内
1-3小时以内
3-5小时以内
5小时以内
*
14.
刷视频的时候，有没有看到过教您买“神药”、保健品或者胶，您“赚钱”的内容？
经常看
偶尔看到
没留意
*
15.
家里的药箱有没有过期的药？
有
没有
不清楚，没看见过
*
16.
这一年里有没有摔倒过？
没有
有过一次
有过两次以上
*
17.
如果突然有人晕倒或者卡住喉咙了，您知道怎么处理吗？
知道
大概知道一点
完全不知道
*
18.
您最希望我们帮您做什么？
【多选题】
陪您聊聊天
量血压、测血糖
帮您整理药箱
教您用手机和孩子视频
教您识别骗人的短视频
教您防摔倒和急救知识
其它
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