河池市金城江区第三幼儿园2026年秋季学期新生报名表

尊敬的各位家长：

       大家好！

       2026年河池市金城江区第三幼儿园秋季开始招生啦！应广大家长的需求，现对各年级学位报名人数进行登记，请您按照以下内容如实填写，感谢您的认可与配合。
*
1.
幼儿姓名：
*
2.
民族
*
3.
幼儿出生日期（请按照出生证日期填写）：
*
4.
幼儿性别：
男
女
*
5.
父亲姓名及联系电话：
*
6.
母亲姓名及联系电话：
*
7.
幼儿实际家庭住址:
*
8.
报名年级：
小班
中班
大班
大大班
*
9.

您的孩子曾患过哪种疾病（请在疾病名称上打“√”）


【多选题】
1．皮肤病
2．肝炎
3．哮喘
4.习惯性骨折
5．先天性心脏病
6．癫痫病
7．地中海贫血
8．其他（请写明疾病名称）
无
*
10.

对哪些食物过敏？

无（ ）
有（ ）
*
11.

对哪些药物过敏？主要是：

无（ ）
有（）
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