高血压患者健康管理依从性调查问卷

添加问卷说明
第一部分 基础个人信息
*
1.
您的性别：
男
女
*
2.
您的年龄：
45岁及以下
46-59岁
60-74岁
75岁及以上
*
3.
您的文化程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
4.
您每月人均收入：
2000元以下
2000-4000元
4001-6000元
6000元以上
*
5.
您患高血压时长：
1年以内
1-5年
6-10年
10年以上
*
6.
是否存在高血压并发症（心脑血管、肾病、眼底病变等）：
无
有1种
2种及以上
*
7.
吸烟情况：
从不吸烟
偶尔吸烟
长期每日吸烟
*
8.
饮酒情况：
从不饮酒
偶尔少量饮酒
经常饮酒
*
9.
是否有家人日常监督您管控血压：
无家人监督
偶尔提醒
长期督促管理
第二部分 用药依从性量表（MMAS-8）

请根据您近1个月服药真实情况选择，单选题
*
10.
第三部分 综合健康管理依从行为量表
是
否
*
11.
近两周内，我有一天或多天忘记服药
是
否
*
12.
身体不舒服、血压有波动时，我会自行减少药量，不告知医生
是
否
*
13.
出门、远行时，我会忘记随身携带降压药物
是
否
*
14.
昨天我按时服用了降压药
是
否
*
15.
感觉血压平稳、身体无不适时，我会直接停药
是
否
*
16.
坚持每天规律服药对我来说很困难
A 是
B 否
*
17.
我很难记住按时按量吃药
是
否
第三部分 综合健康管理依从行为量表
填写说明：
1=完全不符合 2=不太符合 3=一般 4=比较符合 5=完全符合，请在对应数字打√
*
18.
 主动少吃肥肉、动物内脏、油炸等高脂食物

1
2
3
4
5
*
19.
主动少吃肥肉、动物内脏、油炸等高脂食物 
1
2
3
4
5
*
20.
少喝浓茶、不大量饮酒 
1
2
3
4
5
*
21.
三餐规律，不会暴饮暴食 
1
2
3
4
5
*
22.
每周坚持3-5次温和运动（快走、太极、广场舞等） 
1
2
3
4
5
*
23.
 单次运动保持30分钟左右 
1
2
3
4
5
*
24.
避免剧烈运动，运动中留意自身血压感受 
1
2
3
4
5
*
25.
1. 居家定期自测血压，并简单记录数值 
1
2
3
4
5
*
26.
2. 血压忽高忽低时，会增加测量频次 
1
2
3
4
5
*
27.
 按照医嘱按时到社区/医院复诊 
1
2
3
4
5
*
28.
主动参加社区高血压健康随访、健康科普宣教 
1
2
3
4
5
*
29.
您是否担心长期吃降压药产生副作用：
完全不了解
略知一点
基本清楚
非常了解
*
30.
您是否担心长期吃降压药产生副作用：
非常担心，经常自行减药停药
有点担心，偶尔少吃
轻微担心，但仍坚持服药
完全不担心，遵医嘱用药
*
31.
您自身管控生活习惯、坚持健康方案的自律程度：
自律很差，很难长期坚持
一般，经常半途而废
比较自律，多数时候能做到
高度自律，长期严格执行
*
32.
您对待高血压的心态：
无所谓，无重视意识
知道要管控，但容易松懈
比较重视，主动学习控压知识
十分重视，严格管理自身健康
*
33.
当血压暂时平稳时，您会放松饮食、运动管控：
一定会放松
偶尔放松
基本不会放松
完全不会放松
问卷结束
再次衷心感谢您抽出宝贵时间完成本次问卷！
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