2型糖尿病患者足部护理行为调查问卷

尊敬的女士、先生：您好！我正在进行2型糖尿病患者自护行为的影响因素研究。本次调查采用匿名形式，您的信息将完全保密，请您放心填写。答案不分对错，请您阅读题目时结合自己实际情况，选择一个与真实情况最接近的答案，谢谢您的配合。
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1.
性别
男
女
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2.
年龄（岁）
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3.
婚姻状况
有配偶
无配偶
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4.
文化程度
小学及以下
初中
高中及大专
大专及以上
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5.
个人月均收入
＜2000元
2000元以上
4000元以上
6000元以上
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6.
糖尿病患病时长（年）
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7.
糖尿病家族史
有
无
不清楚
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8.
是否诊断以下慢性病或并发症【多选题】
无
冠心病
高血压
高血脂
糖尿病肾病
视网膜病变
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9.
接受糖尿病足保护健康教育
无
有
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10.
您多久检查1次您的双脚？
每天＞1次
每天 1 次
每周 4—6 次
每周≤1次
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11.
每次穿鞋前，您检查您的鞋子吗？
经常
有时
很少
从不
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12.
您多久洗1次脚？
每天＞1次
每天 1 次
每周 4—6 天
很少
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13.
每次洗脚后，您擦干双脚吗？
经常
有时
很少
从不
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14.
您在脚上涂抹润肤霜类保护剂吗？
每天1次
每周1次
每月1次
从不
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15.
第一次穿新鞋时，您有先试穿20—30min ，待足部适应后，再逐渐延长穿鞋时间的习惯吗？
总是
经常
有时
很少或从不
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16.
您穿紧身裤袜、长筒袜或者紧口的袜子吗？
经常
有时
很少
从不
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17.
您多久更换1双干净的袜子？
每天＞1次
每天1次
每周4—6次
每周＜4次
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18.
您光脚在室内走路吗？
经常
有时
很少
从不
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19.
您把脚靠近电炉/火取暖吗？
经常
有时
很少
从不
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20.
当您的脚有鸡眼时，您是否使用祛除鸡眼的药物、粘贴剂或者涂剂自行处理吗？
从不
很少
有时
经常
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21.
当您的脚发生擦伤、切割伤或者烧伤时，您是否自行处理伤口？
从不
很少
有时
经常
关于足部检查
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22.
您或者其他人每天常规检查一遍
正确
错误
不知道
*
23.
当穿新鞋的时候需要检查
正确
错误
不知道
*
24.
当你感觉不舒服的时候需要检查
正确
错误
不知道
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25.
仅当你发生脚部病变的时候才检查
正确
错误
不知道
关于足部护理
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26.
最好选择比实际鞋码大一码的鞋子
正确
错误
不知道
*
27.
您的脚可能受伤了但是您没有感觉到
正确
错误
不知道
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28.
足部受伤后，治愈时间将比非糖尿病病人长
正确
错误
不知道
修剪脚趾甲时建议您
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29.
修剪成脚趾尖的形状（带圆形）
正确
错误
不知道
*
30.
修剪成尖形
正确
错误
不知道
糖尿病自我效能
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31.
我平时用餐能够遵守糖尿病的饮食规则。
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
*
32.
当我不想运动时，我能够为了糖尿病而做运动。
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
*
33.
我能够按照医务人员交代的剂量正确服药或注射胰岛素。
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
*
34.
我平时能够按照医生指示的时间测量血糖或尿糖。
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
*
35.
我将每次测量血糖或尿糖的结果记录下来。
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
*
36.
我平时能按照要求穿着适合糖尿病病人的鞋子及袜子。
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
*
37.
我能够依照医生建议，进行正确的足部自我检查和护理。
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
*
38.
我能按糖尿病病人足部护理要求，正确修剪脚趾甲。
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
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39.
当足部有问题时我能及时发现，找医生处理。
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
*
40.
当血糖控制不佳时，我能及时发现并找医生处理。
完全没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
完全做到
糖尿病足的预防与疾病的自我管理息息相关，请结合自身糖尿病足自我预防的过程，填写下列健康赋能问题。
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41.
我会主动问医生疾病相关的内容。
完全不同意
不同意
不确定
同意
完全同意
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42.
尽管我有这个（些）疾病，我在生活中依然会去做自己喜欢的事让自己开心。
完全不同意
不同意
不确定
同意
完全同意
*
43.
我有能力配合医生控制自己的疾病。
完全不同意
不同意
不确定
同意
完全同意
*
44.
对于我的病情，我充满希望。
完全不同意
不同意
不确定
同意
完全同意
*
45.
我可以在自己需要的时候获得更多卫生保健信息。
完全不同意
不同意
不确定
同意
完全同意
*
46.
我的疾病己经严重影响了我的生活。
完全不同意
不同意
不确定
同意
完全同意
*
47.
当我的病情出现紧急变化，我知道第一时间应该如何处理。
完全不同意
不同意
不确定
同意
完全同意
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