咨询来访信息收集表
问卷说明
一、填写原则
1. 带*的项目为必填项,请务必完整填写,确保信息真实有效;
2. 本表格所有信息严格遵守心理咨询保密伦理,仅用于本次咨询个案管理,未经您的书面同意,不会向任何第三方泄露;
3. 填写时请尽可能详细描述您的情况,有助于咨询师更全面地了解您的困扰,制定适配的咨询方案;
4. 若有不便填写的内容,可在咨询时与咨询师口头沟通。

二、心理咨询设置说明
1. 咨询时长:单次标准咨询时长为50分钟,特殊情况可与咨询师协商调整;
2. 咨询频次:常规为每周1次,根据实际情况调整为每2周1次或其他频次;
3. 取消规则:如需取消/改期咨询,请提前24小时告知咨询师,临时取消需按规则收取费用;
4. 保密例外:当您出现自伤/伤人风险、未成年人受侵害等法律规定的保密例外情况时,咨询师将依法突破保密原则。

三、知情同意确认
本人已仔细阅读并理解以上填写说明与心理咨询设置,确认所填写的所有信息真实有效,自愿参与本次心理咨询服务,同意咨询师在专业伦理范围内使用本人信息开展咨询工作。
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