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“浪发银潮”下城市社区居家养老支持体系的调查问卷
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尊敬的老年朋友：
您好！我们正在进行一项关于城市社区居家养老支持体系的社会调研。随着我国人口老龄化进程加快，“居家养老”已成为许多老年朋友的首选养老方式。为了更好地了解您在居家养老过程中的实际需求、面临的困难以及对社区服务的期望，我们特开展本次问卷调查。本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于学术研究，我们承诺对您的个人信息严格保密。问卷填写大约需要15-20分钟，请您根据实际情况作答。衷心感谢您的支持与参与！
一、个人基本情况
*
1.
您的性别：
A. 男
B. 女
*
2.
您的年龄：
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80-89岁
D. 90岁及以上
*
3.
您的文化程度：
A. 未上过学
B. 小学
C. 初中
D. 高中/中专/技校
E. 大专及以上
*
4.
您目前的居住状况是：
A. 独居
B. 仅与配偶同住
C. 与子女同住
D. 与子女及孙辈同住
E. 与其他亲友同住
*
5.
您过去一年的主要经济来源（可多选）:
【多选题】
A.退休金/养老金
B.子女赡养
C.个人储蓄或投资收益
D.政府补贴/低保
E. 继续工作收入
F. 其他（请注明：_________）
*
6.
您自评目前的身体健康状况：
A. 很好，基本无需他人照料
B. 较好，生活能自理
C. 一般，部分活动需要协助
D. 较差，需要较多日常照料
E. 很差，完全依赖他人照料
二、社会支持网络情况
*
7.
在日常生活中，您遇到困难时主要会向谁求助？（可多选）
【多选题】
A. 配偶
B. 子女
C. 其他亲属
D. 朋友
E. 邻居
F. 社区工作人员
G. 志愿者
H. 专业服务机构（如家政、护理）
I. 很少或无人可求助
*
8.
您与子女的联系频率大约是：
A. 每天联系
B. 每周几次
C. 每月几次
D. 每年几次
E. 很少或几乎不联系
*
9.
您与邻居的熟悉程度如何：
A. 非常熟悉，经常互相帮助
B. 比较熟悉，偶尔往来
C. 一般，见面打招呼
D. 不太熟悉，很少交流
E. 完全不熟悉
*
10.
您是否参加过社区组织的老年活动（如文体活动、兴趣班等）：
A. 经常参加
B. 偶尔参加
C. 很少参加
D. 从未参加
*
11.
您是否接受过社区提供的上门服务（如保洁、送餐、护理等）：
A. 是，经常接受
B. 是，偶尔接受
C. 从未接受过
D. 不知道有这类服务
三、社区养老服务使用与评价
*
12.
您所在社区是否有以下养老服务设施或项目？（可多选）
【多选题】
A. 日间照料中心
B. 社区食堂/助餐点
C. 社区卫生服务中心（站）
D. 老年活动室/图书室
E. 康复训练设施
F. 居家养老服务中心
G. 都不清楚/没有
*
13.
您使用过社区提供的哪些养老服务？（可多选）
【多选题】
A. 日间照料
B. 助餐服务（食堂或送餐）
C. 上门护理（助浴、康复等）
D. 健康体检或慢病管理
E. 文化娱乐活动
F. 老年教育课程
G. 心理咨询/陪伴服务
H. 紧急呼叫系统
I. 都没有使用过
*
14.
您对社区现有养老服务的整体满意度是： A. 非常满意
B.
比较满意
C.
一般
D.
不太满意
E.
非常不满意
*
15.
您认为当前社区养老服务最突出的问题是（可多选，）：
【请选择3项】
A. 服务项目太少，不能满足需求
B. 服务价格偏高，难以承担
C. 服务人员不够专业
D. 服务信息不透明，不知道有哪些服务
E. 服务时间安排不合理
F. 设施陈旧或不足
G. 医疗与养老结合不够
H. 缺乏精神关怀和文化活动
四、居家养老需求与期望
*
16.
您目前最需要的居家养老服务是（可多选，）：
【请选择3项】
A. 生活照料（助浴、保洁、代办等）
B. 餐饮服务（送餐、助餐）
C. 医疗健康服务（上门诊疗、康复护理、慢病管理）
D. 紧急救助服务（一键呼叫、安全监测）
E. 文化娱乐活动（兴趣班、旅游、社交）
F. 精神慰藉服务（陪伴聊天、心理咨询）
G. 法律援助与权益保障
H. 智能设备使用指导
*
17.
您是否愿意尝试使用付费的社区养老服务:
A.愿意，只要服务好、价格合理
B.视具体服务项目和价格而定
C.不太愿意，更依赖家庭或无偿服务
D.完全不愿意
*
18.
您认为政府在支持居家养老方面最应该做什么（可多选，）：
【请选择3项】
A. 提供养老服务补贴
B. 加强社区养老设施建设
C. 培训专业护理人员
D. 推动医养结合
E. 鼓励社会组织参与
F. 完善养老法律法规
G. 宣传现代养老观念
*
19.
您对未来居家养老最大的担忧是（可多选，）：
【请选择2项】
A. 健康状况恶化，无人照料
B. 经济压力大，难以承担养老费用
C. 孤独寂寞，缺乏陪伴
D. 给子女增加负担
E. 得不到及时、专业的医疗服务
F. 其他（请注明：_________）
五、主观感受与建议
*
20.
您对目前的养老生活整体满意度如何：
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意
*
21.
您是否经常感到孤独：
A. 经常感到
B. 有时感到
C. 偶尔感到
D. 很少感到
E. 从未感到
*
22.
您希望社区在哪些方面进一步改善以更好地支持居家养老？请简要提出您的建议
*
23.
如果您愿意接受后续的深入访谈，请留下您的联系方式（选填）：
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