Kupperman评估表

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1.
姓名：
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2.
出生日期：
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3.
潮热及出汗
无（0）
＜3次/日（4分）
3-9次/日（8分）
＞10次/日（12）
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4.
感觉异常
无（0分）
偶有麻木（2分）
皮肤蚁走感（4分）
严重影响活动（6分）
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5.
失眠
无（0分）
入睡稍难（2分）
睡后易醒（4分）
彻夜难眠（6分）
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6.
性格变化
无（0分）
偶尔波动（2分）
易怒/焦虑（4分）
严重抑郁或暴躁（6分）
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7.
抑郁及疑心
无（0分）
偶尔忧伤（1分）
情绪低落（2分）
失去生活信念（3分）
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8.
眩晕
无（0分）
偶尔（1分）
经常（2分）
影响日常生活（3分）
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9.
疲乏
无（0分）
偶尔（1分）
经常疲倦（2分）
日常活动受限（3分）
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10.
骨关节痛
无（0分）
偶尔（1分）
经常（2分）
严重剧痛或影响生活（3分）
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11.
头痛
无（0分）
偶尔（1分）
经常（2分）
严重剧痛（3分）
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12.
心悸
无（0分）
偶尔（1分）
经常，不影响生活（2分）
需治疗（3分）
*
13.
泌尿系感染
无（0分）
偶尔（2分）
＞3次/年，能自愈（4分）
＞3次/月，需服药（6分）
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14.
性生活状况
正常（0分）
性欲下降（2分）
性交痛（4分）
性欲丧失（6分）
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