| 很不满意 | 不满意 | 一般 | 满意 | 很满意 |
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| （1）护士仪表（微笑、礼貌、热情、主动服务） |
（1）护士仪表（微笑、礼貌、热情、主动服务） | | | | | |
| （2）入院时护士主动向您介绍病区环境、护士长、责任护士及医院相关制度（呼叫器位置、使用方法、火灾疏散通道） |
（2）入院时护士主动向您介绍病区环境、护士长、责任护士及医院相关制度（呼叫器位置、使用方法、火灾疏散通道） | | | | | |
| （3）当您呼叫护士，寻求护士帮助，护士是否能为您提供帮助 |
（3）当您呼叫护士，寻求护士帮助，护士是否能为您提供帮助 | | | | | |
| （4）住院期间护士是否经常巡视病房 |
（4）住院期间护士是否经常巡视病房 | | | | | |
| （5）在手术前后护士主动为您做术前术后宣教 |
（5）在手术前后护士主动为您做术前术后宣教 | | | | | |
| （6）在出院时护士主动为您进行出院健康指导及宣教 |
（6）在出院时护士主动为您进行出院健康指导及宣教 | | | | | |
| （7）护士进行各项操作前告知您注意事项，征得您的同意 |
（7）护士进行各项操作前告知您注意事项，征得您的同意 | | | | | |
| （8） 护士进行操作时注意为您遮挡隐私部位 |
（8） 护士进行操作时注意为您遮挡隐私部位 | | | | | |
| （9）对于护士的操作熟练程度，您是否满意 |
（9）对于护士的操作熟练程度，您是否满意 | | | | | |
| （10）有疑问时，护士是否能帮您解答 |
（10）有疑问时，护士是否能帮您解答 | | | | | |
| （11）护士在操作发药时，护士核对您姓名 |
（11）护士在操作发药时，护士核对您姓名 | | | | | |
