《龙珠社区家庭医生签约服务现状及慢性病管理效果调查问卷》

1.您的性别:

A. 男

B. 女

2.您的年龄:

A. 44岁及以下

B. 45-59岁

C. 60-79岁

D.80岁及以上

3.您的文化程度:

A. 小学及以下

B. 初中

C. 高中 / 中专

D. 大专及以上

5.婚姻状况:()

A.未婚

B 已婚

C.离异或丧偶。

7.参加了哪些类型的医疗保险:()（可多选）【多选题】

8.自我健康评估

A.健康状况良好

B.健康状况一般

C.健康状况较差

D.健康状况很差

9.自我健康关注度:（）

A.高度重视个人健康状况，主动获取并消化健康相关信息，遵循规律进行身体检查，一旦出现任何症状立即寻求医疗干预。

B.在日常生活中偶尔关注健康资讯，定期或非定期地进行身体检查，并在出现明显健康问题时寻求医疗干预。

C.对于健康信息的缺乏关注以及在遭遇明显病症前未采取预防性检查和就医行为

D.几乎缺乏对医疗保健的常规关注，仅在遭遇严重健康问题时才考虑寻求医疗服务。

家庭医生政策认知及签约状况

1.您对家庭医生政策是否有所知晓和了解?()

A.知道家庭医生政策，并对政策内容非常了解

B.知道家庭医生政策，并对政策内容有所了解

C.听说过家庭医生政策，但对具体内容不太了解

D.根本不知道家庭医生政策

2.您经历过以下哪些关于家庭医生政策的介绍和宣传?()（可多选）【多选题】

A.在社区卫生服务中心就诊时，医务人员介绍和宣传家庭医生政策

B.社区卫生服务中心和街道居委会组织活动或上门宣传家庭医生政策

C.报纸、电视、网络等媒体宣传家庭医生政策

D.身边的亲戚朋友介绍或宣传家庭医生政策

E.其他宣传形式

F.从未经历过任何关于家庭医生制度的介绍和宣传

3.您是否有过在社区卫生服务中心就诊的经历?()

A.有

B.没有

4.当患有常见病或多发病时，您是否愿意选择前往社区卫生服务中心进行首诊?()

【多选题】

A.愿意，只要患病基本都会选择社区医院首诊

B.愿意，但会具体视病症而定，如果病症严重则直接前往二三级医院

C.不愿意，会直接前往二三级医院或其他民营医院就诊

D.无所谓，随机选择医院进行首诊

5.您是否签约了家庭医生服务:

A. 已签约

B. 未签约

未签约居民对家庭医生的签约意愿

1.您是否愿意签约家庭医生?（）

A.愿意

B.不愿意

*上题选 A 请回答 1)；上题选 B 请回答 2）

1)您为什么愿意但还仍未签约家庭医生？（）

A.不知道签约渠道

B.觉得签约需求不迫切就没有特意抽出时间去签

C.对签约还是有些顾虑所以迟迟未签

D.其他

2)您为什么不愿意签约家庭医生?（）（可多选）【多选题】

A.根本不知道有家庭医生

B.感觉自身身体素质良好，没有必要签约家庭医生

C.对家庭医生医术不信任

D.对家庭医生能够提供的服务不了解或不感兴趣

E.担心签约和服务费用过高

F.担心签约后就医自由受到限制

G.担心身份证号码等个人信息泄露

H.其他

2.您知道社区卫生服务中心有家庭医生签约服务吗?

A.知道

B.不知道

已签约居民对家庭医生政策的认知和利用情况

1.生病前往社区卫生服务中心就医时，您是否都会选择在自己家庭医生处看诊？()

A.是

B.不一定，如果家庭医生在忙可能会找其他医生

C.否，不会特意找家庭医生看病

D.基本不去社区卫生服务中心就诊

2.在去社区卫生服务中心就诊前，您一般是否会提前和家庭医生预约?()

A.从不

B.偶尔

C.经常

D.总是

*上题选择 A 请回答 1)；如选 B/C/D，请回答 2）

1)您为什么不选择预约家庭医生?（）（可多选）【多选题】

A.即使不预约直接前往就诊也不需要排队

B.不知道有预约服务或不了解预约流程

C.没有预约的习惯，更愿意直接前往就诊

D.其他

2)您在使用预约门诊服务时是否碰到过以下困难?（）（可多选）【多选题】

A.家庭医生出诊次数过少，难以匹配就诊时间

B.预约人数太多，约不到号

C.联系不上家庭医生

D.未遇到过任何困难

3.自签约以来，您是否有使用过家庭医生上门诊疗服务?()

A.从不

B.偶尔

C.经常

D.总是

*上题选 A，请回答 1）；如选 B/C/D，请回答 2）、3）

1)您为什么没有使用过上门诊疗服务?()（可多选）【多选题】

A.对上门服务无需求

B.服务费太高且不纳入医保报销范围

C.不知道有上门服务

D.其他

2)您是出于哪种情况使用了上门诊疗服务?（）（可多选）【多选题】

A.家庭病床患者

B.因年老或残疾行动不便

C.意外造成短期行动不便

D.其他

3)您享受过哪些上门诊疗服务?()（可多选）【多选题】

A.健康动态监测，定期检查血压、心跳等指标

B.日常保健服务，如针灸、换导尿管等

C.上门送药、换药服务

D.针对感冒等常见病的诊疗服务

E.其他

6.您在随访中享受过以下哪些服务?()（可多选）【多选题】

7.您觉得目前家庭医生电话和上门随访频率如何?()

A.频率过高

B.频率适中

C.频率过低

8.您对目前家庭医生电话和上门随访效果的态度如何?()

A.非常满意，效果极佳

B.比较满意，效果不错

C.不太满意，效果一般

D.非常不满意，完全没有效果

9.您是否有使用过家庭医生的延伸处方服务?()

A.从不

B.偶尔

C.经常

D.总是

*上题选择 B/C/D，请回答 1），如选 A 请跳过该题

1)您觉得现有的慢病长处方服务是否能满足您的需求?（）

A.能够满足需求

B.不能，长处方药量仍不足够，不能完全满足需求

C.不能，长处方开具要求较高，有时无法开具

D.完全不能满足需求，从未成功开具长处方

10.您是否有使用或尝试使用过家庭医生的慢病长处方服务?()

A.从不

B.偶尔

C.经常

D.总是

*上题选择 B/C/D，请回答 1），如选 A 请跳过该题

1）.您觉得现有的延伸处方服务是否能满足您的需求?()

A.能够满足需求

B.不能，药物种类有限，有些需要的药物不在延伸处方可开具范围内

C.不能，药物数量有限，有些药物较为紧张，单次开具数量较少

D.完全不能满足需求，重未成功开具延伸处方

11.您是否有使用过家庭医生的预约转诊服务转往二三级医院?()

A.从不

B.偶尔

C.经常

D.总是

*上题选 B/C/D 请回答 1)2)3）；上题选 A 请回答 4）

1)您认为二三级医院对于预约转诊的响应速度是否及时?()

A.非常及时

B.比较及时

C.不太及时

D.非常不及时导致延误病情

2)综合既往转诊经历，您是否都能成功转往想去的

A.每次都能成功

B.大部分能成功

C.很少成功

D.从未成功

3)综合既往转诊经历，您对现有的预约转诊服务是否满意?

A.非常满意

B.比较满意

C.不太满意

D.非常不满意

4)您为什么从未使用过预约转诊服务?()（可多选）【多选题】

A.基本没有去二三级医院就医的需求

B.觉得预约转诊手续麻烦，更愿意自己直接去二三级医院就诊

C.不太信任家庭医生帮忙预约的医院和医生

D.不知道有预约转诊的服务，或者不清楚预约范围

E.其他

12.您使用过哪些家庭医生提供的健康咨询服务?()（可多选）【多选题】

13.您对目前家庭医生提供的健康咨询服务满意度如何?()

A.非常满意，想要的健康信息都能很方便地获取

B.比较满意，通过家庭医生获得了一些健康信息

C.不太满意，健康咨询服务不容易或不知道如何获取

D.没什么感觉，自身不需要健康咨询服务

14.您认为家庭医生签约服务对您的慢性病控制效果如何:

A. 明显改善

B. 有一定改善

C. 没有明显变化

D. 病情加重

15.您是否因为家庭医生的干预而减少了慢性病的并发症发生:

A. 是，明显减少了

B. 有所减少

C. 没有变化

D. 不清楚

16.您是否因为家庭医生的指导而减少了慢性病的医疗费用支出:

A. 明显减少

B. 有所减少

C. 没有变化

D. 不清楚

17.您对家庭医生的专业水平满意度如何:

A. 非常满意

B. 比较满意

C. 一般

D. 不满意

18.您会介绍身边的亲戚朋友签约家庭医生吗?（）

A.会

B.不会

C.不一定

19.总体而言，您觉得家庭医生政策的推行是否给您个人带来了实际收益? （）

A.是，收益很大

B.是，有一些收益

C.不确定

D.完全没有收益

20.您认为目前的家庭医生政策还有哪些可以改进之处?【多选题】

A.提高服务的个性化程度

B.加强健康的教育正对性

C.提升慢性病随访的频率和质量

D.改善医疗设施和服务环境

E.加强与其他医疗机构的协作

F.其他（请注明）