多重慢病患者健康行为与医疗服务利用调查问卷

您好！为了解多重慢病（同时患有两种及以上慢性疾病）患者的健康行为及就医情况，从而帮助改善医疗服务，我们特开展本次调查。本问卷仅用于学术研究，所有信息将严格保密，请您根据实际情况放心填写。完成问卷约需15分钟。感谢您的支持与配合！
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1.
 您的性别?
男
女
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2.
 您的年龄?
<45岁
45~54岁
55~64岁
65~74岁
75~84岁
85岁及以上
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3.
 您的婚姻状况?
已婚
丧偶
离异
未婚
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4.
您的文化程度?
小学及以下
初中
高中/中专
大专/本科
研究生及以上
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5.
您的职业?
企事业单位职工
农民
个体经营者
自由职业
离退休
无业/家务
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6.
您个人的月收入（元）?
<1000
1000~2999
3000~4999
5000~7999
≥8000
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7.
您的居住方式?
独居
与配偶同住
与子女同住
与配偶及子女同住
养老机构
其他
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8.
 您被医生明确诊断患有的慢性疾病有哪些?（可多选）【多选题】
高血压
糖尿病（1型/2型）
冠心病
慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）
脑卒中（中风）后遗症
慢性肾脏病
骨质疏松
关节炎
恶性肿瘤
精神心理疾病（如抑郁症）
其他
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9.
 您对自己当前健康状况的自评?
很差
较差
一般
较好
很好
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10.
我按照医生规定的剂量和时间服药。
从不
很少（每月1-2次）
有时（每周1-2次）
经常（每周3-5次）
总是（几乎每天）
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11.
我遵从医生建议控制饮食（如限盐、限糖）。
从不
很少
有时
经常
总是
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12.
我会定期到医院复查相关指标（如血压、血糖、血脂等）。
从不
很少
有时
经常
总是
*
13.
我觉得症状好转时会自行停药或减少药量。
总是
经常
有时
很少
从不
*
14.
我会在家自测血压或血糖（或其他相关指标）。
从不
很少
有时
经常
总是
*
15.
我会记录自己的体重、症状变化或用药反应。
从不
很少
有时
经常
总是
*
16.
我能及时发现异常指标（如血压突然升高）并采取应对措施。
从不
很少
有时
经常
总是
*
17.
我因嫌麻烦而忽略对病情的日常监测。
总是
经常
有时
很少
从不
*
18.
我进行规律的身体活动（如散步、慢跑、打太极等，每次≥30分钟）。
从不
很少
有时
经常
总是
*
19.
我注意均衡膳食，多吃蔬菜水果，控制油盐糖。
从不
很少
有时
经常
总是
*
20.
我目前有吸烟的习惯。
总是
经常
有时
很少
从不
*
21.
我饮酒（每周≥1次）。
总是
经常
有时
很少
从不
*
22.
我的睡眠规律，每晚睡眠时间达6-8小时。
从不
很少
有时
经常
总是
*
23.
我会主动管理体重（如控制饮食、增加运动）。
从不
很少
有时
经常
总是
*
24.
当感到焦虑或沮丧时，我会尝试放松（如深呼吸、听音乐）。
从不
很少
有时
经常
总是
*
25.
我会主动向家人、朋友或医生倾诉自己的烦恼。
从不
很少
有时
经常
总是
*
26.
我会用积极的想法鼓励自己坚持治疗。
从不
很少
有时
经常
总是
*
27.
过去一年内您是否因慢性病前往门诊就诊?
否
是
*
28.
过去一年内您是否住过院?（因慢性病导致的住院）
否
是
*
29.
过去一年内您是否看过急诊?（因慢性病急性发作或加重）
否
是
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30.
过去一年内您是否至少接受过一次社区卫生服务中心/乡镇卫生院（或村卫生室）提供的慢性病管理服务（如健康随访、免费体检、用药指导等）?
否
是
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