家庭经济情况摸底调查问卷

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1.
您的姓名
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2.
您所在的院系
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3.
您所在的班级
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4.
您的性别
男
女
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5.
您的家庭住址类型
农村
乡镇
县城
城市
6.
您的家庭总人数为人，家庭年收入大约为元*
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7.
您的家庭属于以下哪种类型【多选题】
脱贫户
低保户
残疾家庭成员
单亲
孤儿/事实无人抚养儿童
无以上情况
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8.
您家庭存在的主要困难【多选题】
家人重病
家人残疾
无稳定收入
遭遇灾害/意外
上学子女多
无明显困难
其他
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9.
若您选择了其他困难，请在此说明
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10.
您每月的生活费大概是
1000以下
1000-1500
1500以上
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11.
您的生活费来源是【多选题】
家里供给
贷款
兼职打工
其他
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12.
若您选择了其他来源，请在此说明
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13.
您是否申请家庭经济困难认定
申请
不申请
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14.
您还有其他需要说明的情况吗
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15.
您的签字
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16.
填写日期
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