家族遗传病情况调查问卷

一、基础信息
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1.
你的性别()
A.男
B.女
二、家族遗传病基础调查
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2.
说明:家族亲属包含父母、祖父母、外祖父母、兄弟姐妹、叔伯姑舅姨等直系及旁系近亲。
你的家族中是否有人确诊过遗传性疾病?()
A.有B.无C.不清楚
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3.
若家族有遗传病史,请选择患病类型(可多选,无则跳过)【多选题】
A.色盲/色弱(红绿色盲等)
B.高度近视
C.高血压、高血脂(家族遗传性)
D.糖尿病(遗传性)
E.皮肤病(鱼鳞病、白癜风等遗传类)
F.先天性心脏病
G.地中海贫血、血友病等血液遗传病
H.哮喘、过敏性鼻炎等遗传倾向性疾病
1.精神类遗传疾病
J.其他(可填写)
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4.
家族遗传病主要患病亲属为(有病史填写,无则跳过)()
A.直系长辈(父母、祖父母、外祖父母)
B.同辈亲属(兄弟姐妹)
C.旁系亲属（叔，伯，姑，姨，舅）
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5.
该遗传病在家族中发病频率()
A.仅1人患病
B.2-3人患病
C.3人以上多人患病
三、遗传病认知与生活情况
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6.
你是否了解遗传病的传播方式(遗传规律)?()
A.非常了解
B.基本了解
C.不太了解
D.完全不了解
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7.
你是否做过遗传病相关筛查或体检?()
A.每年常规体检,包含相关筛查
B.偶尔体检,未专门筛查遗传病
C.从未做过相关体检筛查
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8.
家人是否会因为家族遗传病史,注重日常饮食、作息、体检等健康预防方?
A.非常注重,有专门的健康防护习惯
B.偶尔注意,无固定防护习惯
C.完全不关注
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9.
你认为家族遗传病是否会对个人生活、健康、心理产生影响?
A.影响很大
B.轻微影响
C.几乎无影响
D.没有影响
四、科普需求调研
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10.
你是否愿意主动学习遗传病预防、遗传优生相关知识?
A.非常愿意
B.无所谓
C.不愿意
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11.
你希望通过哪些方式了解遗传病相关知识?【多选题】
A.学校科普讲座、主题班会
B.短视频、科普文章
C.医生、专业人士讲解
D.课本、课外读物
E.不感兴趣
*
12.
补充留言(选填)
你对家族遗传病还有哪些了解或想法?
再次感谢你的认真填写!
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