暑期赴台短期研修学生健康信息统计表

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1.姓名
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2. 学院、年级、专业+学号（例：体育科学学院、2024级、体育教育+2024xxxxxx）
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3. 个人手机号
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4. 紧急联系人（例：姓名、关系、手机号码）
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5.辅导员及联系方式（例：王某、156xxxx9022）
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6.是否存在药物过敏?
无
有
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7.是否存在食物过敏？【多选题】
无过敏
酒精
海鲜
蛋、奶类制品
坚果类
热带水果
其他
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8.是否有需要持续服用的药品？（包括长期、短期）
无
有
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9.是否需要随身携带急救药品？（哮喘、抗过敏等）
否
是
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10.是否晕车晕机、湿热环境易不适？【多选题】
无
晕车
晕机
湿热易过敏、哮喘
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11.有无晕厥、休克、手术等既往病史？
无
有
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12.其他有关健康的特殊情况，请简要说明（如没有，请填无）
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13.诚信承诺：本人保证填报信息真实，隐瞒健康问题后果自行承担【多选题】
本人已阅读并同意以上承诺
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