2026年大肠癌筛查评估问卷（第五团队）

溪悦园社区卫生服务站咨询电话：18522792078
提示：
1、2026年大肠癌筛查年龄段为40-59周岁
2、2024年、2025年参加过大肠癌筛查的居民今年不能再次筛查
3、评估问卷与便潜血检查必须真实有效，居民电话必须真实有效
4、如检查便潜血结果阳性，请咨询本问卷上方站点联系电话
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1.
您的姓名：
*
2.
请输入您的身份证号码：
*
3.
筛查年龄组
40-49岁
50-59岁
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4.
性别
男
女
*
5.
手机号：
*
6.
地址：
*
7.
婚姻状况：
已婚
未婚
离异
其他
*
8.
文化程度
文盲
小学
中专、中学
大学、大专
研究生
*
9.
职业
国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人
专业技术人员
办事人员和有关人员
商业、服务业人员
农、林、牧、渔、水利生产业人员
生产、运输设备操作人员及有关人员
军人
不便分类的其他从业人员
无职业
*
10.
身高（cm）
*
11.
腰围（cm）
*
12.
体重（Kg）
*
13.
锻炼情况：
每天锻炼
偶尔锻炼
不锻炼
（不锻炼请自动跳过14题）
14.
锻炼时间：
15分钟
30分钟
60分钟及以上
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15.
饮食习惯：
荤素搭配
素食为主
荤食为主
*
16.
吸烟情况：
吸烟
不吸烟
*
17.
饮酒情况：
饮酒
不饮酒
*
18.
您是否曾接受过结肠镜检查
有
无
*
19.
您是否曾诊断炎性肠病（IBD）
有：诊断IBD距今时间：
无
*
20.
本人有无慢性腹泻史
无
有
*
21.
本人有误慢性便秘史
无
有
*
22.
本人有无粘液和（或）血便史
无
有
*
23.
本人有无慢性阑尾炎或阑尾切除史
无
有
*
24.
本人有无慢性胆囊炎或胆囊切除史
无
有
*
25.
近二十年来本人有无不良生活事件史
无
离婚
配偶死亡
一级亲属死亡
子女下岗
其他
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26.
本人有无癌症史（如有，请具体描述，什么癌症史？、发病时几岁？、诊断医院？）
无
有
*
27.
本人有无肠息肉史
无
有
*
28.
一级亲属有无（父、母、兄弟姐妹、子女）肠癌史（如有，是谁？发病时几岁？在世与否？）
无
有
*
29.
大便潜血结果（注意：后面备注检查结果时间）
阴性
阳性
未检测
*
30.
上传检查结果图片
检查结果阳性必须上传
点击上传
*
31.
推荐人：
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32.
推荐人手机号：
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